量化體育鍛煉對維持性血液透析患者生活質量和疾病轉歸的影響

隨著生活環境和飲食結構的改變，生活節奏的加快等因素，慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)的發病率呈持續上升的趨勢，在我國北上廣等大城市的流行病學調查顯示，CKD的患病率為11.8%～13.0%[1]。部分CKD患者得不到有效治療后，病情逐漸發展和加重，演變為終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)，因受到腎源和經濟等的限制，大多選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作為腎臟替代治療的首選治療方法。經研究證實[2]，ESRD患者因長期尿毒素、貧血和代謝性酸中毒等影響，肌肉相對萎縮，運動的耐受力下降，不良心理情緒較多，使患者的活動量逐漸減少。機體的運動量減少是CKD病情進展的一個獨立危險因素，還與心血管事件發生率、營養狀況、生活質量和心理狀態等具有顯著的相關性[3]。采取科學合理的運動，對MHD患者生理心理功能、生活質量和疾病預后等，具有較高的積極意義。大多患者選擇以步行為主的有氧運動，對于運動量很難合理掌握，但目前在臨床上對患者如何正確掌握運動量和頻率的研究較少。現將64例MHD患者進行分組，通過量化體育鍛煉，對生活質量的提高和疾病預后的改善，均收到較好的效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～12月在我院血液透析中心行MHD的患者64例。入選標準：MHD時間≥6個月，頻率≥2次/周；具有獨立民事行為能力，有一定的閱讀和理解力；四肢肌力≥3級；經醫院倫理委員會批準，知情同意參加該研究。排除標準：腎臟疾病終末期臥床患者；心腦肺等臟器功能衰竭、脊柱四肢疾病、肌力<3級，不能參加鍛煉；精神、心理和認知功能嚴重障礙，不能參加該研究；依從性差，不能完成該研究。按照數字表示法，將研究對象分成觀察組和對照組各32例。觀察組：男14例，女18例；年齡(52.7±7.6)歲；受教育年限(7.3±3.4)年；病程(2.4±1.2)年；透析頻率(2.4±0.2)次/周；原發疾病為慢性腎炎13例，腎病綜合征7例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病4例，原因不明2例。對照組：男15例，女17例；年齡(52.6±7.7)歲，受教育年限(7.2±3.5)年；病程(2.3±1.2)年，透析頻率(2.5±0.2)次/周；原發疾病為慢性腎炎14例，腎病綜合征7例，糖尿病腎病5例，高血壓性腎病4例，原因不明2例。2組患者一般資料方面比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組：加強對患者的健康宣教，提高認知水平；給予心理輔導，改善心態狀態；重視生活飲食指導，改善全身的營養狀況，提高機體免疫力；治療原發疾病和預防感染，按需行調血脂、調血壓和控制血糖等治療，積極防治各種并發癥。在康復鍛煉方面，醫生憑借臨床經驗大致評估和患者根據身體耐受情況，自己采取慢跑、步行和上肢活動等鍛煉，不給予具體量化，定期觀察康復鍛煉的效果。觀察組在對照組的基礎上給予量化體育鍛煉等干預治療。①評估量化：對患者的病情、身體機能、身高、體重等參數進行評估，為患者量化上肢鍛煉操的時間和頻率，步行運動的目標及步數。采用自編的量化上肢功能鍛煉操，每組動作大約5min。步行運動的量化的平均值為設置中等強度，體質指數(BMI)=體重(kg)÷身高2(m)±10%，患者MBI處于正常范圍和心肺功能良好，每天步行鍛煉30min，按照100步/min的頻率，每天3000步；加上每天日常步行2000步，中等強度鍛煉量化為每天步行5000步[4]。②鍛煉運動：自編的量化上肢功能鍛煉操在音樂的播放伴奏下，行手握橡皮握力球或握力圈1min，腕關節屈伸、肘關節屈伸和肩關節內旋外展上舉等運動2min，肩關節大循環、伸展手臂拍手和全身放松整理等運動2min，每組動作反復3～5次；每天鍛煉2～3次[5]。按照既定的步行頻率每天運動30min，可選擇在清晨和傍晚進行；24h為患者佩戴小米手環，統計每天的步行和睡眠等信息。③延伸服務：按照專人為患者指導和監測，通過微信群、QQ群、電話等隨訪多種方式，對患者進行每周指導和查看患者鍛煉情況。在鍛煉過程中根據患者的病情和反應，及時調整運動的時間、頻率和目標。根據患者的運動效果，分為合格和不合格2個等次，對評價為不合格的患者應加強指導糾偏直至達到合格級別；每月評選2名運動之星，在一定范圍給予通報表揚，并適當給予物質獎勵。

1.3 評定標準 ①疲乏狀態評分：采用美國疼痛中心制訂的癌因性疲乏標準，總分0～10分，0分為無疲乏，10分為重度疲乏。②日常生活活動功能評分(Activity of daily living score,ADL)：采用Katz指數分級法，根據沐浴、衣著、如廁、大小便控制、活動、進食6個大項，總分6～24分，得分越高表示活動能力越差。③焦慮自評量表(Self rating Anxiety Scale,SAS)評分：共有20個條目，每條1～4級，分數相加乘以系數1.25即為最終評分；國人常模正常值為50分，得分越高表示焦慮程度越高。④睡眠質量評分：采用SPIEGEL量表進行評估，內容包括每晚上床后入睡時間、睡眠深度、有效睡眠時間、夜醒次數、夜夢情況和醒后感覺等，總分為0～7分，分值越高表示睡眠質量越差。⑤改良主觀綜合性營養評估(Subjective comprehensive nutritional assessment,SGA)：采用改良主觀綜合性營養量表評估，主要內容包括體質量改變、飲食變化、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪厚度和肌肉消耗程度等7個項目，每項評分值為1～5分，總分35分。分值越高，表示營養不良程度越輕；分值越低，表示營養不良程度越高。

2 結果

2.1 運動量指標變化的比較 干預6個月后，2組的上肢鍛煉時間和步行運動量均較干預前明顯提高(均P<0.01，0.05)，觀察組的提高幅度更高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 生活質量指標的比較 干預6個月后，2組的疲乏狀態、ADL、SAS和SPIEGEL等指標均較干預前明顯降低(均P<0.05)，改良SGA評分明顯提高(P<0.01，0.05)，觀察組的改善幅度更高于對照組(P<0.01)。見表2。

與干預前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01

與干預前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01

2.3 疾病轉歸指標的比較 干預6個月后，觀察組的內瘺血管良好率和腎功能平穩率均高于對照組(均P<0.05)，并發癥率和再入院率均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表32組治療后疾病轉歸指標的比較n(%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

ESRD患者由于體內長期持續存在的炎癥反應和高消耗狀態，基礎靜息能量的消耗量高于正常人群，體內物質分解代謝異常，病程較長后機體處于蛋白質營養能量消耗過多的狀態；加上腎病導致的消化功能下降，大多患者出現營養不良的狀況，導致貧血和血流變學指標異常，患者的肌肉機構和功能下降[6]。大多患者對疾病和運動鍛煉的認知水平不夠，存在焦慮抑郁、自卑失望等不良心理，社會和家庭支持系統的干擾等原因，常導致運動量不足和規范性不夠。孫柳等[7]研究顯示，大部分ESRD患者由于種種原因而缺乏規律性的運動鍛煉，即使部分患者參加了鍛煉，但運動量達不到科學的需求。

首先是加強科學宣教和生活指導，提高患者對疾病治療和運動鍛煉的認知度，提高了患者的依從性[8]。再根據MHD患者的病情、身高體重和身體機能等參數，對患者的運動方式、時間、頻率和強度等指標進行個體化的、科學的量化，避免了盲目性和不合理性。通過自編的量化上肢功能鍛煉操，對上肢功能鍛煉方法、運動時間和鍛煉頻率等進行統一規范。要求患者佩戴小米手環，對其運動頻率和睡眠時間等指標進行24h的監測；每周提取相關信息，根據患者的病情變化、機體健康狀況和鍛煉效果，及時對運動頻率和時間等指標作出相應的調整；并通過延伸服務、評優激勵和重復干預等措施，不斷提高患者的運動鍛煉的質量水平[9]。在本研究中，觀察組患者經過綜合干預6個月后，每天的上肢鍛煉時間和步行數等運動量指標顯著高于對照組。

國外研究表明[10]，科學量化的上肢鍛煉和步行運動可以重建線粒體的結構和增強生理功能，增加了MHD患者的骨骼肌纖維數量，顯著緩解和改善了肌肉萎縮狀態，增強了肢體的力量；有氧運動改善了免疫細胞的組織結構和生理功能，提高了機體免疫力，使患者的生活舒適度得到顯著提高，有效改善了機體精神和生理等方面的疲乏狀態。戴玲[11]研究表明，科學協調的有氧運動可增加血液中的含氧量，能改善血流動力學指標；可增強呼吸肌和心肌的舒縮功能，能有效改善心肺功能。促進β-內啡肽素等神經介質的釋放，調節了大腦網狀系統的生理功能，降低交感神經和醛固酮系統的活性，使睡眠時間和睡眠質量得到顯著提高和改善。隨著患者的運動量逐漸增大，全身血液循環增加，可促進血紅蛋白的代謝，改善患者的貧血狀況[12]。還可有效改善胰島素抵抗，增加胰島細胞的增殖和再生功能，提高機體對能力代謝的需求，優化飲食結構，增加食欲和營養素的攝入，降低血糖血脂水平，使機體的營養狀況不斷得到改善[10]。通過自編的量化體育鍛煉，觀察組患者生活質量和營養學相關指標較對照組顯著改善，收到了良好的預期效果。

大多MHD患者建立了自體動靜脈內瘺，避免了反復靜脈穿刺的痛苦。但自體動靜內瘺的成熟和使用質量和利用度等，與上肢的血管條件和鍛煉強度及頻率等密切相關。程茂華等[13]研究證實，通過科學的功能鍛煉操，使患者掌握了科學的上肢鍛煉的強度、時間和頻率，增強了上肢的肌力，促進了血液循環，改善了血流動力學指標，減少了靜脈血栓和感染等并發癥，顯著提高了內瘺血管的利用效率。胡蕾濱等[14]研究發現，規律合理的有氧運動可增加MHD治療對機體尿素和溶質的清除效率，促進機體代謝產物和毒素的排泄，調節體內鈣磷和微量元素的代謝。在本研究中，通過自編的量化體育鍛煉，觀察組患者的機體營養狀況得到明顯的改善，免疫力和生活質量的提高，透析治療的依從性提升，提高MHD治療的充分性和有效率，避免和降低了MHD各種并發癥的發生，使患者的腎功能得到長期的穩定，顯著改善了疾病預后。

4 小結

MHD患者由于認知水平、生理和心理等原因，鍛煉依從性不高和運動量的掌握不夠，對疾病帶來負面影響。本研究對MHD患者的運動量進行綜合評估和個體化干預，并加強指導和監督，顯著提高和優化了運動量指標，減輕了機體疲乏狀態，改善了患者的心理反應、生活舒適度、睡眠質量和營養狀況，提高了內瘺血管良好率和腎功能平穩率，降低了并發癥率和再入院率，改善了疾病預后，值得臨床推廣和應用。