企業(yè)流程再造聯(lián)合血栓通用于急性缺血性卒中靜脈溶栓臨床觀察*

何 柳 ，王 蕾 ，方 升 ，姜 帥 ，徐廣會(huì) ，李 妮 ，龔蕉椒 ，羅業(yè)濤 ，張 仲 △

（1.四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016）

靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中（AIS）最有效的方法，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA／ASA）指南推薦，AIS發(fā)病后4.5 h內(nèi)使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，且越早溶栓效果越好，要求將患者入院至靜脈溶栓時(shí)間（DNT）控制在60 min內(nèi)[1]，即患者從發(fā)病到入院就診的時(shí)間應(yīng)不超過(guò)3.5 h。然而患者及其家屬缺乏對(duì)AIS的正確識(shí)別能力，經(jīng)濟(jì)狀況和交通條件差等因素延誤了入院時(shí)間，而患者就診后醫(yī)院流程不合理及科室之間的協(xié)調(diào)欠佳等院內(nèi)延誤因素延長(zhǎng)了DNT，錯(cuò)過(guò)了靜脈最佳溶栓機(jī)會(huì)，故療效不理想。血栓通主要成分為三七總皂苷，有改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管的功效，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能改善，從而提高患者日常生活能力[2]，是臨床治療AIS的常用藥物。本研究中應(yīng)用企業(yè)管理的流程再造（BPR）理論分析醫(yī)院AIS患者識(shí)別和靜脈溶栓過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，制訂新的流程并改善院內(nèi)延誤，同時(shí)聯(lián)合注射用血栓通治療。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；年齡不小于18歲；發(fā)病后3.5 h內(nèi)入院；腦CT掃描排除顱內(nèi)出血。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》溶栓禁忌證[3]。

病例選擇與分組：選取成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月至2017年12月收治的發(fā)病3.5 h內(nèi)入院的AIS患者431例，其中，2012年7月至2014年7月（實(shí)施BPR前）的患者為對(duì)照組（187例），2014年8月至2017年12月（實(shí)施BPR）的患者為觀察組（244例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組進(jìn)入溶栓流程的患者均給予注射用阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)為S20110051，S20110052，規(guī)格為每支 50 mg，20 mg）標(biāo)準(zhǔn)化靜脈溶栓治療，總劑量0.9 mg／kg（最大90 mg），其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈注射，剩余劑量在隨后的60 min內(nèi)持續(xù)微泵靜脈泵入；隨后給予右旋糖酐40葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020232，規(guī)格為每瓶250 mL，含15 g右旋糖酐40與12.5 g葡萄糖）靜脈滴注；溶栓后均給予注射用血栓通（凍干，廣西梧州制藥股份＜集團(tuán)＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652，規(guī)格為每支250 mg）250 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)7 d，監(jiān)測(cè)病情變化。對(duì)照組靜脈溶栓常規(guī)程序?yàn)閼岩勺渲械幕颊咚图痹\科，接診醫(yī)師開(kāi)具CT掃描檢查，出結(jié)果后通知相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師做進(jìn)一步檢查及治療。觀察組根據(jù)BPR理論對(duì)AIS患者溶栓流程進(jìn)行優(yōu)化，具體措施如下。

1）在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作，組建包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、影像科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)介入的卒中團(tuán)隊(duì)，實(shí)施24 h全天候溶栓。提高急診醫(yī)師早期識(shí)別適合溶栓患者的能力，加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。2）每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)和環(huán)節(jié)的控制：（1）急診準(zhǔn)備時(shí)間。患者到達(dá)醫(yī)院后急診護(hù)士測(cè)定生命體征、指尖血糖及意識(shí)水平，并開(kāi)通靜脈通道，5 min內(nèi)完成；急診醫(yī)師初診篩查并電話(huà)通知神經(jīng)內(nèi)科住院總，5 min內(nèi)完成；神經(jīng)內(nèi)科住院總到現(xiàn)場(chǎng)，快速確認(rèn)卒中，開(kāi)列溶栓化驗(yàn)項(xiàng)目，急診護(hù)士完成靜脈采血，5 min內(nèi)完成。（2）影像學(xué)檢查階段。神經(jīng)內(nèi)科住院總陪同患者進(jìn)行急診CT掃描檢查，向家屬詢(xún)問(wèn)既往史，10 min內(nèi)完成。（3）溶栓準(zhǔn)備。完成CT掃描檢查后患者進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），病房護(hù)士開(kāi)始監(jiān)測(cè)生命體征，病房醫(yī)師完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分；溶栓知情同意談話(huà)；電話(huà)請(qǐng)示二線(xiàn)醫(yī)師。10 min內(nèi)完成。（4）啟動(dòng)溶栓程序。藥物準(zhǔn)備同時(shí)簽署知情同意書(shū)；追蹤檢查結(jié)果；獲得體質(zhì)量數(shù)據(jù)。10 min內(nèi)完成。院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)回報(bào)檢驗(yàn)報(bào)告與CT掃描檢查結(jié)果；再次評(píng)估病情（意識(shí)狀態(tài)、NIHSS評(píng)分、血壓、血糖等），確定需要靜脈溶栓治療。排除其他不適合溶栓的情況后，開(kāi)始靜脈溶栓，監(jiān)測(cè)并記錄病情變化。15 min內(nèi)完成。藥物治療方面同前述，監(jiān)測(cè)并記錄病情變化。溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT；啟動(dòng)抗血小板治療。3）出現(xiàn)下列情況停止溶栓，包括嚴(yán)重全身性出血、過(guò)敏反應(yīng)、血壓升高、神經(jīng)功能惡化[NIHSS評(píng)分增加4分，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分增加2分]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者靜脈溶栓率及DNT時(shí)間；NIHSS評(píng)分及MRS評(píng)分；隨訪(fǎng)發(fā)病后90 d的預(yù)后情況，預(yù)后評(píng)定以MRS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，MRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3～6分（包括死亡者）為預(yù)后不良。

觀察患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，及時(shí)處理并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表 2至表 4。

表2 兩組患者溶栓參數(shù)比較

表3 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

rt-PA是美國(guó)食品藥物管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)用于AIS的一類(lèi)藥物，多項(xiàng)研究證實(shí)其在卒中后4.5 h內(nèi)盡早給藥?kù)o脈溶栓效果確切，而延遲使用rt-PA靜脈溶栓不僅效果欠佳，同時(shí)還可能伴有不良反應(yīng)，最明顯的就是顱內(nèi)出血，導(dǎo)致了實(shí)際上只有3%的缺血性腦卒中患者受益于rt-PA靜脈溶栓治療[4]。

注射用血栓通中的有效成分三七總皂苷對(duì)缺血后腦組織有較好的保護(hù)作用，是目前治療AIS的常用藥物。三七總皂苷可通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度、減少乳酸脫氫酶的釋放，從而有效地抑制大鼠腦組織缺血再灌注損傷后的海馬神經(jīng)元凋亡[5]。三七總皂苷可在人體腦組織促進(jìn) B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的轉(zhuǎn)錄與Bcl-2蛋白、腦梗死區(qū)細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、前腦興奮性谷氨酸受體（GluR2）、局灶性腦缺血再灌注腦組織巢蛋白等物質(zhì)的表達(dá)，從而起到神經(jīng)保護(hù)的作用[6]。

2007年 9月至 2008年 8月，我國(guó) 132個(gè)城市14 702例患者因急性缺血性腦卒中入院，其中181例行rt-PA靜脈溶栓治療，溶栓率僅為1.23%。治療延誤超過(guò)溶栓“時(shí)間窗”導(dǎo)致大部分患者未能接受rt-PA靜脈溶栓治療為溶栓率低的主要原因。治療延誤包括了院前延誤和院內(nèi)延誤。北京市一項(xiàng)關(guān)于卒中患者院前延誤時(shí)間調(diào)查分析結(jié)果顯示，卒中患者中有72.2%對(duì)卒中知識(shí)有一定了解，但僅有23.1%的患者知道卒中后需要立即治療[7]。患者的生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、知曉是否為高危個(gè)體、發(fā)病地點(diǎn)到醫(yī)院的距離、是否轉(zhuǎn)診等是影響院前延誤的因素[8]。多種客觀原因?qū)е聼o(wú)法明顯改善院前延誤，而有溶栓條件的醫(yī)院患者多，等待時(shí)間長(zhǎng)，科室之間協(xié)調(diào)性不佳，缺乏隨時(shí)準(zhǔn)備的卒中團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)對(duì)溶栓的不確定，導(dǎo)致院內(nèi)延誤的增加。延誤時(shí)間不僅降低了患者的生存率，而且增加了并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)病3h內(nèi)接受溶栓的患者每延遲給藥10 min，致殘率就增加1%[9-10]。因此，組建隨時(shí)待命、高效率的卒中團(tuán)隊(duì)，以縮短院內(nèi)延誤，盡早對(duì)需要的患者進(jìn)行靜脈溶栓極為重要。

我院AIS溶栓治療與國(guó)內(nèi)先進(jìn)城市仍有較大差距，主要表現(xiàn)為溶栓率低、DNT時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。知情談話(huà)時(shí)間長(zhǎng)，檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)，急診醫(yī)師及神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師到場(chǎng)時(shí)間偏長(zhǎng)等，導(dǎo)致DNT延長(zhǎng)，同時(shí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師單一處理模式也會(huì)延誤治療。采用BPR對(duì)現(xiàn)有的AIS患者識(shí)別和靜脈溶栓過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，與對(duì)照組比較，觀察組DNT時(shí)間縮短，靜脈溶栓率提高，且DNT小于60 min患者的比例增加，最短DNT時(shí)間為15 min，但平均值仍在60 min以上，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大差距。芬蘭的赫爾辛基模式中DNT的中位數(shù)僅為20 min，澳大利亞墨爾本模式為25 min，美國(guó)價(jià)值流分析模式為39 min[11-12]。分析原因?yàn)闄z驗(yàn)結(jié)果獲取時(shí)間不確定，患者及其家屬不信任導(dǎo)致溝通時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，說(shuō)明我院的溶栓流程仍需進(jìn)一步優(yōu)化和完善。

綜上所述，BPR理論聯(lián)合注射用血栓通用于AIS患者靜脈溶栓顯著提高了溶栓率，縮短了DNT，且不增加不良反應(yīng)。