202例社區獲得性肺炎住院患者抗感染治療分析

陳 敏，李雷雷

（四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

社區獲得性肺炎（CAP）為常見呼吸系統疾病，發病率和病死率都很高。CAP屬下呼吸道感染性疾病，抗感染是治療CAP最重要的環節。為了規范CAP的診治，國內外均制定了CAP診療指南，我國于2016年修訂并頒布了《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]（以下簡稱《指南》）。本研究旨在了解我院不同年齡段住院患者CAP的臨床表現、病原菌分布及抗菌藥的使用情況，參考《指南》和文獻評價抗感染治療的合理性，以期提高CAP抗感染治療水平，為臨床合理使用抗菌藥提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在醫院信息系統（HIS）選取2016年9月至2018年3月出院的CAP患者病歷，排除年齡小于18歲、其他肺部感染性疾病、重癥監護病房轉出的重癥肺炎患者，最終納入202份病歷。

1.2 方法

采用回顧性調查分析方法，記錄以下內容：1）患者的基本情況，包括姓名、年齡、性別、入院診斷、基礎疾病、入院時癥狀及體溫、肺部聽診、既往住院史、既往病史、住院時長和影像學檢查等；2）輔助檢查結果，包括病原學、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞計數（WBC）、嗜中性粒細胞數、鈣素原（PCT）；3）藥物使用情況，包括入院前抗菌藥物、糖皮質激素（潑尼松＞10 mg／d）的使用情況；4）入院后抗菌藥物使用情況，包括抗菌藥物的品種、用法用量、療程，藥品不良反應（ADR）等。參照《指南》中住院CAP患者的分組方法，以年齡、基礎疾病進行分組，無基礎疾病青壯年（18～64歲）患者為A組；有基礎疾病或老年（年齡≥65歲）患者為B組。統計并比較兩組抗菌藥物使用情況?？咕幬锏念悇e以《新編藥物學》（第17版）劃分的類別為標準。抗菌藥物的限定日劑量（DDD）參照世界衛生組織（WHO）規定的標準，藥品的總劑量以同一品種、不同規格、不同廠家藥品分別計算并求和得到。DDDs=總用量（g或mg）／DDD。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.00統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；檢驗水準 α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入病例202例，其中男106例（52.48%），女96例（47.52%）；年齡 18 ～92 歲，平均（56.22±16.91）歲；老年患者68例，青壯年患者134例；基礎疾病患者118例，其中老年患者 56例（47.46%），青壯年患者 62例（52.54%）。A 組患者 72例（35.64%），B組患者130例（64.36%）。兩組患者平均年齡有顯著差異（P＜0.05），平均住院時間、抗菌藥物平均使用時間及轉歸情況無顯著差異（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 患者一般資料

2.2 臨床表現

患者入院時的臨床表現有咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難，發熱，聽診異常（聞及干、濕性羅音或呼吸音粗等），實驗室檢查異常（WBC、嗜中性粒細胞數、PCT升高），影像學檢查異常（葉／段實變影、斑片狀浸潤性、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液等）。有超過90%的患者有咳嗽、聽診異常和影像學檢查異常。B組患者咳痰、PCT和hs-CRP的異常率明顯高于A組，而其他項目比較無顯著差異。詳見表 2。

2.3 微生物標本檢查情況

CAP患者病原學標本主要包括痰液、支氣管肺泡灌洗液、血液等，送檢最多的標本為痰液標本，占標本總數的93.68%。202例患者中，190例進行了病原學檢查，總送檢率為94.06%。共送檢602次，其中結核篩查182次，痰培養、痰涂片178次，真菌抗原檢測90次，呼吸道病毒篩查80次，血培養40次，衣原體、支原體、軍團菌篩查26次，嗜肺軍團菌1型（LP1）尿抗原檢測6次。檢出病原菌65株，肺炎支原體為檢出最多的病原體。兩組患者除革蘭陽性菌檢出的陽性率無顯著差異外，其他病原菌陽性率均有顯著差異?；颊咭詥我痪腥緸橹?，有8例檢出混合菌感染，其中2種病原菌感染有6例，3種病原菌感染有2例。A組4例，2例為2種革蘭陰性菌+病毒感染，2例為肺炎支原體+病毒感染；B組感染4例，2例為真菌混合感染，2例為革蘭陰性菌+肺炎支原體混合感染。詳見表 3。

表2 兩組患者臨床表現[例（%）]

表3 兩組患者病原菌菌株檢查結果[株（%）]

2.4 抗菌藥物使用情況

種類和品種：使用例次居前3位的抗菌藥物依次為喹諾酮類（98例，48.51%）、β內酰胺類／β內酰胺酶抑制復合物（72例，35.64%）和頭霉素類（36例，17.82%）。兩組患者抗菌藥物使用率居前3位的排序與整體使用情況基本相同。詳見表 4。

DDDs：A組位居前3的藥品是鹽酸莫西沙星注射液、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿洛西林鈉。B組位居前3的藥品是鹽酸莫西沙星注射液、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿莫西林克拉維酸鉀。詳見表 5。

聯用情況：18例患者進行了聯合治療，其中A組2例（占 11.11% ），B 組 16例（占 88.89% ）。詳見表 6。

表4 兩組抗菌藥物使用情況比較[例（%）]

表5 兩組DDDs位居前10的抗菌藥物

不良反應：有2例不良反應。1例為使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉后出現皮膚過敏反應，1例為使用左氧氟沙星注射液后出現胃腸道癥狀，停藥并更換抗菌藥物，同時給予抗過敏治療后，過敏癥狀均消失。

表6 抗菌藥物的聯合用藥情況[例（%）]

3 討論

本次調查中，B組例數明顯多于A組，老年人患基礎疾病的比例明顯高于青壯年。臨床表現方面，B組咳痰、發熱比例明顯低于A組，提示老年CAP的臨床癥狀可能不典型。超過90%的患者肺部聽診異常（干、濕羅音或呼吸音粗）和影像學檢查異常（肺部滲出、實變、間質改變），說明肺部聽診和影像學檢查是臨床診斷CAP的重要依據。

WBC、嗜中性粒細胞數、PCT及hs-CRP是臨床常見感染相關的生物標志物，但專屬度和靈敏度最好的無疑是PCT。PCT的水平與病原菌的種類有關，細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團菌除外）和結核菌導致的肺炎患者，細菌性肺炎中革蘭陰性菌所致肺炎患者的PCT水平明顯高于革蘭陽性菌肺炎患者[2]，PCT水平也與肺炎的嚴重程度呈正相關[3-4]。因此，監測PCT的水平對輔助臨床診斷CAP，鑒別病原菌、區分細菌感染種類，動態評估疾病嚴重程度和治療應答，以及優化抗菌藥物的應用均有較高參考價值。實驗室檢查結果顯示，超過60%的患者hs-CRP和PCT升高，B組患者WBC，CRP，PCT異常率明顯高于A組（P＜0.05）。提示老年或有基礎疾病的CAP患者細菌感染的比例高于青壯年及無基礎疾病的CAP患者。

病原微生物的檢測有助于明確病原菌，指導抗菌藥物的遴選，可提高治療成功率、減少細菌耐藥。CAP最常見的病原微生物標本為痰液。本研究中痰液標本檢出率低，可能與標本質量、送檢時間、檢測技術、抗菌藥物的使用等多方面因素有關。因此，為了保證在痰液采集應盡可能在使用抗菌藥物之前完成，注意適當清洗口腔，取深部痰液。痰標本從采集到送檢時間應控制在2 h內，否則有臨床意義的致病菌將減少，非苛養的咽部及口腔內的定植菌將過度生長[5-6]。在檢測出的65株病原體中細菌23株（35.38%），非典型病原菌18株（27.69%），真菌病毒各12株（均18.46%），其中肺炎支原體是檢出最多的病原體。青壯年無基礎疾病患者肺炎支原體感染多見，而老年合并基礎疾病的患者革蘭陰性桿菌感染更常見，這一檢測結果與我國CAP病原學多中心調查結果基本一致[7-8]。肺炎鏈球菌是CAP的主要病原菌，但也是不能明確致病菌的常見病原菌之一，本調查中僅分離出7例。傳統的血培養、痰培養肺炎鏈球菌的檢出率較低，近年來發展起來的肺炎鏈球菌（SP）尿抗原檢測（UAT）具有簡便、快捷、標本易收集且不受抗菌藥物影響等優點，同時敏感度和特異度高，SP肺炎漏診率和誤診率僅為27% 和9%，與傳統的病原學檢測相結合，可使致病菌檢出率從23.8% 增至38.7%[9]，被認為是常規病原學檢測方法之外檢測SP的有力補充。醫院對LP1尿抗原檢測甚少，本研究中202例患者僅有6例（2.97%）進行了檢測，臨床應重視。本調查中，B組患者未檢出病毒，A組患者檢出病毒12株（18.46%），全部為流感病毒。據北京市成人CAP監測網的數據顯示，病毒性肺炎占CAP的27.5%，應重視對病毒性肺炎的診治。

由于無創無污染標本難以獲得及臨床微生物診斷技術的局限性，導致CAP病例中有30% ～60%[5]不能分離出致病菌，且病原菌的培養時間較長。因此，CAP的經驗抗感染治療非常重要。呼吸道疾病所用氟喹諾酮類藥物是使用最多的抗菌藥物。該類藥物在肺組織易聚集，起效迅速，半衰期長，抗菌譜能覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、非典型致病菌，對CAP的主要病原菌肺炎鏈球菌（耐藥肺炎鏈球菌）和肺炎支原體的敏感度高，被指南推薦單藥用于CAP患者的初始經驗治療。在所用抗菌藥中莫西沙星的使用頻度最高。莫西沙星是第4代喹諾酮類藥物，通過雙通道排泄，腎毒性較小，同時抗菌譜更廣，抗菌活性更強，對CAP常見的病原菌如肺炎鏈球菌及肺炎衣原體、支原體的活性在左氧氟沙星的4倍以上，對大腸埃希菌、流感嗜血菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌的抗菌活性與左氧氟沙星相當，但對銅綠假單胞菌的活性較弱，兩者不良反應發生率相當[10]。因此，莫西沙星在治療無銅綠假單胞菌感染危險因素的CAP時，對癥狀控制、細菌的清除療效優于左氧氟沙星。在使用氟喹諾酮類藥物時應注意，我國是全球22個肺結核高負擔的國家之一，患者總數位居第2，近年來，不典型肺結核患者越來越多，再加之結核分枝桿菌和細菌的鑒別較困難，被誤診為CAP的肺結核接受氟喹諾酮類抗菌藥物治療后會因短期內出現病情好轉而延誤肺結核的診斷，待復發時，對肺組織和肺功能已產生較重的破壞和影響，使病情更重、病死率上升[11]，故有專家提出在結核高發地區需謹慎使用新喹諾酮類藥物作為CAP的一線治療藥物[12]。因此，指南中β內酰胺類聯合多西環素、米諾環素或大環內酯類的方案被推薦用于CAP經驗抗感染治療的地位高于呼吸道疾病所用喹諾酮類。

β內酰胺類／β內酰胺酶抑制復合物是使用量居第2位的一類抗菌藥物，B組選擇該類藥物的比例顯著高于A組（P＜0.05）。該復合物被大量使用主要基于以下原因：院外抗感效果不佳，轉入我院繼續抗感染治療，考慮存在耐藥菌感染的風險；患者雙肺病變范圍廣泛，病情較重，需加強抗感染治療；某些伴有基礎疾病的患者有長期住院史；部分患者有慢性呼吸道疾病或結構性肺病，反復使用抗菌藥物，考慮有超廣譜β內酰胺酶（ESBL）和銅綠假單胞菌感染的風險；初始治療選用碳青霉烯類的患者，病情好轉后降階梯治療，更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。β內酰胺類／β內酰胺酶抑制復合物中使用頻率最高的是哌拉西林他唑巴坦鈉，在醫院使用的4個β內酰胺類／β內酰胺酶抑制復合物中，除阿莫西林克拉維酸鉀外，哌拉西林他唑巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉和替卡西林克拉維酸鉀均有抗假單胞菌活性。2016年，中國CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示，替卡西林克拉維酸對銅綠假單胞菌（PA）的敏感度僅為22.8%，而哌拉西林他唑巴坦鈉對PA的敏感率為72.2%[13]，且對產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感率大于90%[14]，被《指南》推薦用于有銅綠假單胞菌和ESBL感染危險因素的患者的經驗治療及確診為肺炎克雷伯菌和腸桿菌科菌感染的病原菌治療。在34例使用了哌拉西林他唑巴坦鈉的病例中，部分病例對于使用指征掌握不嚴。有4例患者使用了阿奇霉素，大環內酯類對肺炎鏈球菌和肺炎支原體的耐藥率均超過60%[15-16]，住院CAP患者僅當臨床確診為非典型病原菌感染時才考慮單藥使用。

18例CAP患者進行了聯合抗感染治療，A組有2例（12.50%），B 組有 14例（87.50%），B 組明顯高于A組。聯合用藥中有14例為喹諾酮類聯合β內酰胺類／β內酰胺。主要原因為：病原菌檢測結果提示混合菌感染，且被采信；單一抗菌藥治療效果不佳，結合患者的臨床表現和病史、藥物治療史，需要加強抗感染治療或考慮存在混合菌感染的可能性，聯合用藥擴大抗菌譜；重癥感染，強力抗感染；存在PA感染的危險因素，聯合抗PA。但應注意聯合用藥的適應證，因氟喹諾酮類對CAP常見病原菌覆蓋廣，抗菌活性強，故在《指南》中氟喹諾酮類聯用β內酰胺類／β內酰胺酶抑制復合物僅推薦用于CAP的重癥感染患者。若考慮細菌和非典型病原菌的混合感染，選擇β內酰胺類／β內酰胺酶抑制復合物聯用大環內酯類或單用氟喹諾酮。

綜上所述，通過調查分析，我院CAP抗感染治療總體合理，基本符合《指南》要求，但仍存在一些問題，如病原菌檢出率較低，抗菌藥物的選擇不夠精準，需要進一步規范CAP的診治，提高CAP的抗感染治療水平。