“分站式”雜交血運重建技術對多支冠狀動脈病變患者cTnT、血流動力學和預后的影響

陳道虎，劉 輝，何書武，葛廣全

冠心病是臨床上常見的心內科疾病，若不能得到及時的治療，極易并發栓塞、心臟破裂以及心室壁瘤等并發癥，對患者的生命健康造成嚴重威脅。冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈旁路移植術均為臨床上治療冠心病的主要手段，但是許多學者均提出[1-2]，介入治療的創傷雖小，但是其治療后靶血管再次血運重建率高，旁路移植術的動脈橋手術雖血管通暢率高，但手術創口大，因此單獨使用時明顯受限。近年來，隨著介入治療以及外科手術的不斷進步，將介入治療聯合外科手術的“分站式”雜交血運重建技術(staged hybrid coronary artery revascularization, HCR)受到廣泛的關注，其彌補了單純介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)和外科手術的缺陷[3]。目前相關研究[4-5]結果均證實，HCR在冠心病的早期治療中能夠取得較好的早期臨床治療效果以及預后，但是其在中遠期臨床療效的研究較少。該研究就對HCR在多支冠狀動脈病變(multivessel coronary artery disease, MVD)治療中的臨床療效以及對心肌肌鈣蛋白T(crdiac troponin T,cTnT)、血流動力學和中期預后的影響進行探討，為冠心病的臨床治療提供更多的理論依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2014年8月 ～2016年1月海南醫學院第二附屬醫院收治的MVD患者110例，按照手術方式的不同分為對照組和觀察組，每組55例。納入標準：① 年齡19～78(60.15±8.20)歲；② 所有患者已經冠狀動脈造影確診為MVD(排除左主干病變，其中左前降支病變為完全閉塞或嚴重彌漫性狹窄，或需植入2個及以上支架的病變[6])；③ 所有患者經海南醫學院第二附屬醫院心外科及心內科專家委員會評估適宜冠狀動脈雜交術以及介入治療；④ 所有患者可接受兩聯抗血小板治療。排除標準：① 患者為急性心肌梗死且需要進行緊急介入治療；② 經冠狀動脈造影結果顯示具有介入手術治療禁忌證者；③ 對抗血小板系列藥物過敏患者；④ 同時合并上消化道出血、消化道活動性潰瘍、血液系統疾病或具有出血性傾向的患者；⑤ 既往行外科手術治療的心臟瓣膜病變或冠心病患者，或同時合并需要外科治療的心臟瓣膜病變患者；⑥ 外周動脈嚴重病變且需要手術或介入治療者；⑦ 同時合并嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤患者。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。本次研究已獲得海南醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準，兩組患者的年齡、性別、心功能指標等一般資料比較， 差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法所有患者入院后完善相關檢查，予以監測血壓、血糖以及營養支持等常規治療，并術前予以每日一次口服300 mg阿司匹林(陜西渭南華仁制藥有限責任公司，國藥準字H20055006)+300 mg氯吡格雷(惠州信立泰藥業有限公司，國藥準字H20103577)藥物治療，并皮下注射1 200 U肝素，1次/12 h，直至手術當天清晨停止使用。對照組患者予以實施單純冠狀動脈介入治療，觀察組患者予以實施HCR進行治療，具體操作如下。

1.2.1冠狀動脈介入治療 根據患者冠狀動脈造影結果對不同病變情況的患者進行支架植入術，將藥物涂層進口Endeavor、Promus Element支架予以置入，并且根據患者的具體情況決定所選用支架的類型、尺寸以及對比劑劑量。術中、術后繼續予以每日一次75 mg氯吡格雷以及100 mg阿司匹林藥物聯合抗血小板治療,持續服用治療1年。

1.2.2HCR 對觀察組患者予以擇期進行“HCR，即先進行前降支病變微創小切口下冠狀動脈旁路移植術，并在術后7 d對其他病變冠狀動脈進行單純冠狀動脈介入治療。冠狀動脈旁路移植術：囑患者取仰臥位，將左胸墊高30°，行全身麻醉，進行雙腔氣管內插管，常規消毒鋪巾，并于患者左前胸第4肋間切開長約5 cm的切口進胸且實施單肺通氣。放置懸吊式乳內動脈撐開器，直視下游離左乳內動脈，上至第一肋上緣，下至第五肋處。注射肝素(1 mg/kg)實施肝素化，并對左乳內動脈遠端實施離斷，離斷遠端予結扎，近端用哈巴狗鉗夾，撤出乳內動脈撐開器，放置肋骨撐開器，切開心包并將其懸吊，顯露前降支靶血管，對前降支的吻合位置予以確定。采取心臟穩定器對前降支予以固定，并切開冠狀動脈后將血管內分流器予以放置，并采用8-0 prolene針線端側吻合前降支和左乳內動脈。采用超聲血流儀對左乳內動脈橋的血流量進行測量。將魚精蛋白和肝素按照1 ∶0.8的比例進行中和，最后將左側胸腔引流管予以放置，并關胸。

冠狀動脈旁路移植術術后對患者進行常規監護和治療，并在術后6 h即開始注射肝素治療，術后第1天即予以75 mg氯吡格雷以及100 mg阿司匹林藥物聯合抗血小板治療。7 d之后繼續對患者前降支以外的病變靶血管進行冠狀動脈介入治療，具體實施步驟與1.2.1步驟相同。術后常規予以氯吡格雷和阿司匹林聯合抗血小板治療，以及皮下注射低分子肝素2～3 d治療。手術成功標準：病變被支架全面覆蓋；病變殘余狹窄低于30%；術中并未見有嚴重血腫、夾層以及支架內血栓等情況出現；靶血管遠端血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗3級。

表1 兩組患者的一般資料比較

出院后對患者進行為期兩年的隨訪，術后無明顯出血傾向的患者予以繼續服用氯吡格雷，75 mg/d；而術后無阿司匹林過敏以及無高出血風險患者則予以服用阿司匹林，100～300 mg/d，術后至少繼續服用1年，同時對患者的血壓、血糖、血脂以及血尿酸等指標予以監測以及控制。

1.3 觀察指標分別對患者手術前后的血清心肌損傷標志物[血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、 cTnT]水平、血流動力學指標[心輸出量(cardiac output，CO)、左室舒張早期血流傳播速度(flow propagation velo，FPV)、每搏輸出量(stroke volume，SV)]水平進行比較，并對兩組患者隨訪期間的不良心腦血管事件發生率以及血管通暢率進行比較。

1.4 患者手術前后的血清心肌損傷標志物水平測定分別在手術前以及術后3 d抽取兩組患者2 ml肘靜脈血液，采取由江蘇瑞萊生物科技有限公司生產的TZ-300全血免疫熒光檢測儀對患者的血清MDA、CK-MB、cTnT水平進行測定。嚴格按照說明書操作使用配套試劑。cTnT、CK-MB正常參考值：cTnT<1.00 ng/ml, CK-MB 0～25 U/L。

1.5 患者手術前后的血流動力學指標水平測定采用深圳維爾德醫療電子有限公司的mECG-101心電圖檢測儀對兩組患者手術前以及手術后3 d的心輸出量 CO、FPV、SV水平進行測定。

1.6 不良心腦血管事件發生率以及血管通暢率采用Kaplan-Meier法[7]對兩組患者術后隨訪期間的不良心腦血管事件腦血管意外、再次血運重建術、心肌梗死、死亡以及心肌梗死溶栓(thrombosis in myocardial infarction,TIMI)]、大出血并發癥發生率以及靶血管通暢率進行比較。靶血管通暢定義[8]：無血栓或支架內狹窄或橋血管吻合口狹窄，血運重建相關血管狹窄不大于30%。不良心腦血管事件發生率(%)=(不良事件發生例數/總例數)×100%。靶血管通暢率(%)=(靶血管通暢例數/總例數)×100%。

2 結果

2.1 兩組患者的MDA、CK-MB、cTnT水平兩組患者手術前的MDA、CK-MB、cTnT比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者的MDA、CK-MB、cTnT均較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；但是觀察組患者術后的MDA、CK-MB、cTnT水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的MDA、CK-MB、cTnT水平

與治療前比較：*P<0.05

2.2 兩組患者的CO、FPV、SV水平兩組患者手術前的CO、FPV、SV水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組患者的CO、FPV、SV水平均較術前顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者的CO、FPV、SV水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的CO、FPV、SV水平

與治療前比較：*P<0.05

2.3 兩組患者隨訪期間的不良事件發生情況隨訪時間為2.1年，平均隨訪時間為(17.85±7.55)個月。期間對照組1例患者因遷出失訪，共109例患者完成隨訪。隨訪期間觀察組患者的不良心腦血管事件發生率為3.64%，顯著低于對照組患者的不良心腦血管事件發生率25.93%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪期間的不良事件發生情況[n(%)]

2.4 兩組患者的靶血管通暢率隨訪期間對照組患者分別有4例發生前降支血管血栓，7例前降支血管再狹窄，4例非前降支血管再狹窄，血管通暢率為72.22%(39/54)；觀察組患者中分別出現1例非前降支血管血栓以及2例非前降支血管再狹窄，血管通暢率為94.55%(52/55)，兩組患者的血管通暢率之間比較差異有統計學意義(χ2=8.296，P=0.004)。

3 討論

隨著介入技術以及心臟外科手術的不斷進步，近年來采取PCI和冠狀動脈旁路移植術進行聯合治療的“雜交”治療模式被廣大臨床工作者關注，其具有手術切口小、術中輸血量少以及住院時間短等特點，被逐漸用于冠心病領域的臨床治療中并取得了較好的早期臨床療效[9]。

冠狀動脈“雜交”治療技術包括“一站式”雜交手術和“分站式”雜交手術，“一站式”雜交手術需要在一次性麻醉的狀態下對患者同時實施冠狀動脈旁路移植術和PCI，能夠大大縮短患者的住院時間[10]。但其對手術醫師以及手術室設備要求較高，因此在臨床治療中具有一定的局限性，僅少數大型醫院適用。“分站式”雜交手術是將冠狀動脈旁路移植術和PCI分成兩個階段予以完成，適用范圍廣泛，且不需建立昂貴的雜交手術室，其中在完成冠狀動脈旁路移植術的前提下繼續進行PCI是臨床工作者主要采取的二階段模式，該模式能夠避免在冠狀動脈旁路移植術過程中因使用雙抗而增加出血的風險[11]。此外，在行PCI的過程中可確認前降支移植物血流，并在冠狀動脈旁路移植術即可恢復左前降支的血流，保障了PCI的有效實施。即使“分站式”冠狀動脈“雜交”治療技術使用范圍廣具有顯著的臨床優點，但在兩次手術期間依然存在著未干預血管急性閉塞的風險，若在PCI術后再進行冠狀動脈旁路移植術，術后的抗血栓治療會顯著增加患者術后出血的風險，且增加冠狀支架血栓形成的風險，嚴重影響患者的預后[12]。

冠狀動脈“分站式”雜交手術禁忌證為合并嚴重肺部疾病伴肺功能低下不能耐受單肺通氣者。其治療適應證為：① 同時合并高血壓、糖尿病等疾病的高危、高齡患者；② 由于冠狀動脈病變的進一步進展而需要再次進行血運重建或年齡較小的患者；③ 同時合并其他器質性疾病而不能耐受并發癥以及體外循環的患者；④ 主動脈有明顯鈣化現象的患者；⑤ 存在極高的胸骨正中切開危險的患者[7-8]。

近年來，研究[13]指出采用冠狀動脈“分站式”雜交手術對冠心病患者進行治療能夠取得較好的近期療效，但是對于中遠期臨床治療效果的相關報道較少。在本次研究中，對兩組患者分別進行了單純PCI治療以及冠狀動脈“分站式”雜交手術，并在術后對兩組患者進行了為期2年的隨訪。手術干預后，觀察組患者的血清心肌損傷標志物水平、血流動力學指標水平、靶血管通暢率以及隨訪期間發生的不良心腦血管事件發生情況均顯著優于對照組，進一步說明了冠狀動脈“分站式”雜交手術在冠心病患者的早、中期治療中均能取得較好的臨床治療效果，該結果與前面所提到的結論相符合。但是由于本次研究中的例數較少，并且僅對患者進行了2年的中期隨訪，并未對患者進行5年以上的長期隨訪，因此，下一步應對患者進行長期的研究設計，進一步完善結論。

綜上所述，應用 HCR對多支冠狀動脈病變患者進行治療，能夠有效改善患者的心肌損傷情況以及血流動力學情況，減少不良心腦血管事件的發生，具有較好的近中期預后，值得臨床上廣泛推廣。