慢性腎臟病3～5期非透析患者中性粒細胞與淋巴細胞比值與腹主動脈鈣化的相關性研究

吳茜茜，王德光，張 森，張晶晶，郝 麗

心血管事件是慢性腎臟病患者(chronic kidney diseases，CKD)早期死亡的主要原因[1]，而血管鈣化是CKD患者發生動脈粥樣硬化、心肌梗死和心臟驟停等心血管事件的一個重要因素。盡管現在認為高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙是CKD患者血管鈣化的高危因素，但骨礦物疾病、炎癥、氧化應激、營養不良和免疫反應等非傳統因素也可導致CKD患者血管鈣化發生的風險增加，因此，需要更好的診斷工具來評價CKD患者血管鈣化風險[2]。近年來，較多證據表明炎癥及炎癥細胞因子在血管鈣化中起重要作用，如C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，而新的生物標志物中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)被認為是一種新型炎癥指標，在一定程度上反映了機體炎癥狀態[3]，由于操作簡便和低成本等特點而成為研究熱點。

心血管鈣化的評估方法包括頸部血管彩超評估頸動脈斑塊、心臟彩超評估心臟瓣膜鈣化、CT評估冠狀動脈鈣化和腹部側位X線片評估腹主動脈鈣化(abdominal aorta calcification，AAC)。改善全球腎臟病預后組織(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)指南指出，用腹部側位X線片評估CKD患者是否存在鈣化，以此代替CT成為基礎的檢查方法[4]。AAC在CKD患者中較普遍發生，發病率高達68.9%，嚴重的AAC是重要的心血管疾病和死亡的預測因子[5]，故本研究選用腹主動脈鈣化反映CKD患者大血管鈣化情況。目前NLR在CKD患者血管鈣化方面的研究甚少，該研究將探討NLR與AAC的相關性及對其預測價值，為臨床評估CKD患者血管鈣化情況提供一個廉價、方便、易測的指標。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年10月～2018年5月在安徽醫科大學第二附屬醫院腎內科住院的慢性腎臟病3～5期非透析患者181例。病例排除標準：① 近3個月出現感染、創傷的患者；② 既往半年因原發性腎臟病或系統性疾病使用激素或免疫抑制劑治療；③ 自身免疫性疾病或血液病；④ 腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 收集患者性別、年齡、原發病及既往疾病史、吸煙飲酒史、身高、體質量、血壓、藥物使用史等人口學資料。

1.2.2實驗室指標 記錄患者中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、超敏C反應蛋白(hypersensitive C reaction，Hs-CRP)、血鈣、血磷、血鎂、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、白蛋白、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮、尿酸、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)等實驗室檢查結果，計算NLR(NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數)，校正鈣公式[4, 6]：Alb<40 g/L時，血清鈣以如下公式進行校正：校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+0.2×[4-Alb(g/L)/10]。并行腹部側位X線片檢查。

1.2.3腹主動脈鈣化 所有患者完成腹部側位X線片檢查，包括第11節胸椎～第2節骶椎骨，由放射科有經驗的醫師盲法閱片，使用Kauppila et al[7]報道的半定量積分法計算腹主動脈鈣化積分(AACS)，分別按照第1腰椎～第4腰椎平面，腹主動脈前壁、后壁有無鈣化及鈣化斑塊的長度評分:0分:無鈣化，1分:鈣化范圍<1/3的動脈壁長度，2分:鈣化范圍累及1/3至2/3動脈壁長度，3分:鈣化范圍>2/3動脈壁長度，以累積各節段的總的AACS(0～24分)評估患者有無腹主動脈鈣化情況。

2 結果

2.1 病例資料本研究共納入CKD3～5期非透析患者181例，年齡22～85(55±14)歲，其中AAC的發生率為34.81%(63例)。男103例(56.9%)，其中37例(35.9%)發生AAC；女78例(43.1%)，其中26例(33.3%)發生AAC。有151例(83.4%)合并高血壓，52例(28.7%)合并糖尿病，22例(12.2%)合并腦血管疾病。原發病包括：高血壓腎病57例(31.5%)，糖尿病腎病41例(22.7%)，慢性腎小球腎炎54例(29.8%)，多囊腎4例(2.2%)，尿酸性腎病8例(4.4%)，梗阻性腎病2例(1.1%)，缺血性腎病3例(1.7%)，其他不明原因的有12例(6.6%)。

2.2 兩組生化指標比較按照有無腹主動脈鈣化，將181例CKD3～5期非透析患者分為鈣化組(AACS>0)63例與非鈣化組(AACS=0)118例。鈣化組NLR水平為3.8(2.8，5.3)，明顯高于非鈣化組2.5(1.9，3.2)，差異有統計學意義(P<0.001)。且鈣化組的Hs-CRP、校正鈣、鈣磷乘積水平高于非鈣化組(P<0.05)，白蛋白水平明顯低于非鈣化組(P<0.05)，組間比較差異有統計學意義。鈣化組糖尿病患病率(46.0%)高于非鈣化組(19.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；鈣化組高血壓患病率(88.9%)亦高于非鈣化組(80.5%)，但差異無統計學意義(P=0.149)。兩組患者在血清磷、血肌酐、TC、TG、iPTH、25(OH)D3、磷結合劑使用史等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 AAC與各臨床資料相關性分析CKD3～5期非透析患者腹主動脈鈣化與年齡(rs=0.365，P<0.001)、糖尿病(rs=0.279，P<0.001)、NLR(rs=0.468，P<0.001)、Hs-CRP(rs=0.221，P=0.017)、校正鈣(rs=0.174，P=0.045)、BNP(rs=0.272，P=0.006)呈正相關性，與舒張壓(rs=-0.186，P=0.014)、鈣磷乘積(rs=-0.151，P=0.044)、白蛋白(rs=-0.202，P=0.009)呈負相關性。見表2。

2.4 AAC危險因素的Logistic回歸分析以是否發生AAC為因變量，將年齡、糖尿病、吸煙、舒張壓、BNP、白蛋白、鈣磷乘積、較正鈣、NLR、Hs-CRP作為自變量行二項Logistic回歸分析，結果顯示：高齡(OR=8.898，P=0.008)、高Hs-CRP(OR=5.352，P=0.038)、NLR>3.74(OR=33.734，P=0.019)是腹主動脈鈣化的獨立危險因素。見表3。

2.5 NLR對AAC診斷效能以AAC為狀態變量，以NLR、年齡為檢驗變量繪制ROC曲線，分別計算NLR、年齡及NLR與年齡聯合指標在AAC患者中的ROC曲線下面積。NLR與年齡的曲線下面積分別為0.780(95%CI0.706～0.854，P<0.001)、0.721(95%CI0.641～0.801，P<0.001)，NLR與年齡聯合指標曲線下面積為0.829(95%CI0.767～0.890，P<0.001)，NLR與年齡聯合指標的ROC曲線下面積最大。見圖1。

表1 腹主動脈鈣化組和非鈣化組臨床資料比較

BMI:體質量指數；WBC:白細胞計數；Ca:血清鈣；P:血清磷；ALP:堿性磷酸酶；25(OH)D3:25-羥維生素D3；BNP：心房鈉尿肽

3 討論

在終末期CKD患者中，心血管事件已取代感染變量賦值：舒張壓、BNP、白蛋白、鈣磷乘積、校正鈣為定量變量，是否有糖尿病(是=1，否=0)；是否吸煙(是=1，否=0)；年齡(<55歲=1，≥55歲=2)；N/R(<2.13=1，2.13～3.74=2，>3.74=3)；Hs-CRP(≤1.415=1，>1.415=2)成為了首要致死原因，血管鈣化被認為是慢性腎臟病患者心血管事件發生及全因死亡率的重要預測因子。其中，平滑肌細胞表型改變及骨相關蛋白的表達在血管鈣化中起主要作用，被認為是一種受控的代謝過程，與新骨的形成非常相似[8]。研究[9]顯示，至少55%的CKD患者在透析前就已經出現血管鈣化，本研究中CKD3～5期非透析患者AAC的發生率為34.8%，故對其進行早期診斷及防治具有重要意義。

表2 腹主動脈鈣化和臨床指標的相關性分析

表3 腹主動脈鈣化影響因素的二分類Logistic分析

圖1 CKD3～5期非透析患者中NLR、年齡在腹主動脈鈣化中的ROC曲線分析

CKD患者體內普遍存在微炎癥狀態，與促炎性細胞因子活性上調有關，但其原因尚不完全清楚。當腎功能下降時，晚期糖基化終產物和促氧化劑在體內滯留，有助于激活單核細胞以及刺激炎癥反應[10]；CKD患者病程中伴隨的糖尿病、容量超負荷、脂代謝紊亂等多種因素，都會導致CKD患者體內呈現慢性炎癥狀態[11]。全身炎癥狀態和CKD患者血管鈣化密切相關，Agharazii et al[12]發現慢性腎臟病大鼠在發生胸主動脈鈣化過程中，血管平滑肌細胞(VSMC)向成骨樣細胞轉分化伴骨形成蛋白-2(BMP-2)和骨鈣素表達增加的同時，IL-β、IL-6和TNF-α的表達也明顯增加，表明炎癥可能參與了血管鈣化的發生和發展過程。該研究中鈣化組NLR水平明顯高于非鈣化組，且NLR水平升高是腹主動脈鈣化發生的獨立危險因素，當NLR大于3.74時，發生AAC的風險是NLR小于2.13的患者的34倍，高NLR水平易發生血管鈣化的原因考慮以下方面可能[13]：中性粒細胞釋放的基質金屬蛋白酶促進細胞外基質釋放血管內皮生長因子，加速鈣化結節形成；另外中性粒細胞可以釋放過量自由基，損傷血管內皮細胞，促進平滑肌細胞表型轉變，加速血管鈣化形成；淋巴細胞計數減少可促進TNF-α、IL-6等炎癥介質產生，而炎癥介質對血管鈣化有促進作用。

人類平滑肌細胞在單純復制型衰老過程中伴隨著BMP-2、分泌型焦磷酸蛋白(SPP1)等基因(促細胞成骨樣轉化)表達的增加和基質Gla蛋白(MGP)、骨保護素、核心蛋白聚糖等基因(抑制成骨樣轉化)的表達減少，證明了衰老本身就是一個成骨樣轉化過程[14]。本研究結果顯示年齡是CKD3～5期非透析患者腹主動脈鈣化的獨立危險因素，當與NLR聯合預測AAC時，其曲線下面積均大于NLR和年齡單獨分析時的曲線下面積，說明NLR與年齡的聯合指標對AAC的預測價值更大。

既往研究[15]表明，iPTH是CKD患者腹主動脈鈣化進展的獨立危險因素。iPTH的分泌主要受細胞外鈣水平的調節，細胞外鈣離子能結合并活化甲狀旁腺細胞上的鈣敏感受體，導致甲狀旁腺素釋放減少。CKD患者體內低鈣高磷狀態，使PTH釋放增多，高水平iPTH直接或間接作用于成骨和破骨細胞等，加重骨代謝和礦物質代謝紊亂[16]，受損的骨質進一步擾亂血清鈣磷和iPTH水平,從而促進CKD患者發生血管鈣化。而本研究中，AAC與非AAC組中iPTH水平無明顯差異，與既往研究不符，考慮可能與骨化三醇等藥物的使用有關。

綜上所述，CKD3～5期非透析患者AAC發生率高，NLR、年齡與AAC的發生有關，并對AAC有著較好的預測價值，且NLR與年齡的聯合指標對AAC的預測價值更大，因此臨床工作中應注意關注患者年齡和NLR水平，充分評估患者血管鈣化風險，并依據相應臨床結果盡早干預。本研究為橫斷面研究，無法得出NLR與AAC之間的因果結論，可對CKD患者進行長期隨訪，進一步評估NLR變化情況與血管鈣化進展之間的關系。