移行區積分指數和V2S/V3R指數對定位流出道室性早搏起源的價值

成強勝，楊二麗，張曉貝，汪 慧，張瑞祺，丁旵東

室性早搏(premature ventricular circulation,PVC)是最常見的室性心律失常，臨床表現個體差異大。對于有癥狀的PVC患者，尤其是存在心功能受損情況，可在三維標測系統予以導管消融根治[1-2]。統計表明，非器質性PVC多起源于流出道[3]，左右室流出道因解剖位置毗鄰，PVC有時在體表心電圖上表現極為相似[4]，表現為下壁導聯高大直立的R波，若移行在V2和V3之間，鑒別更為困難，影響腔內電生理標測及導管消融[2,5]。若有成熟可靠的定位診斷判明起源區域，可以大大減少手術標測范圍，提高導管消融成功率。該研究回顧性分析近年在三維電生理導航系統指引下消融成功的流出道PVC患者的消融靶點圖和體表心電圖，分析移行區積分指數、V2S/V3R指數對流出道PVC起源位置的定位診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料2014年8月～2018年10月于安徽醫科大學第二附屬醫院在Carto3指導下導管消融成功的流出道PVC患者100例，男58例，女42例，年齡16～68(45.08±13.23)歲，其中左室流出道室性早搏(LVOT-PVC)患者33例，右室流出道室性早搏(RVOT-PVC)患者67例。所選擇患者術前均停用抗心律失常藥物2周以上，并完善檢查排除器質性心臟病PVC或一過性因素引起的PVC，術前均簽署知情同意書及授權委托書。

1.2 PVC起源位置判定根據成功消融的靶點位置，判定PVC起源于LVOT還是RVOT，見圖1A、1B。

1.3 移行區積分指數[6]和V2S/V3R指數[7]及其敏感性與特異性計算

1.3.1移行區確定及移行區積分

1.3.1.1移行區 以胸前導聯R波與S波的比值為0.9～1.1所在位置為胸前導聯移行區。如V2R/V3S為0.9～1.1，移行區為V2導聯；若V2R/V2S小于0.9～1.1，V3R/V3S大于0.9～1.1，則移行區為V2～V3導聯之間。

1.3.1.2移行區積分 所在胸前導聯的序數為移行區積分(如V1=1，V2=2，V2～V3=2.5)。記錄PVC和竇性心搏移行區積分。

1.3.2移行區積分指數 以PVC與竇性心博移行區積分之差表示移行區積分指數，計算移行區積分指數，比較LVOT-PVC和RVOT-PVC的移行區積分指數。

1.3.3V2S/V3R指數 V2S/V3R指數即V2導聯S波與V3導聯R波振幅比，計算V2S/V3R指數，分析LVOT-PVC和RVOT-PVC的V2S/V3R指數。

1.3.4移行區積分指數和V2S/V3R指數的敏感性與特異性分析 根據ROC曲線計算移行區積分指數和V2S/V3R指數的敏感性與特異性，并引進約登指數[8]確定截斷值。

圖1 流出道PVC射頻消融靶點圖

表1 LVOT-PVC和RVOT-PVC胸前導聯移行區分布

2 結果

2.1 臨床基礎資料流出道PVC射頻消融成功患者100例，分析靶點圖確定RVOT-PVC 67例(67%)，男43例，女24例，年齡14～78(49±16)歲；LVOT-PVC起源33例(33%)，男14例，女19例，年齡26～59(41±11)歲。

2.2 胸前導聯移行區分布及移行區積分如表1所示，LOVT-PVC胸前導聯移行明顯早于ROVT-PVC，LVOT-PVC移行區多在V1導聯、V2導占63.7%(21/33)，V2～V3導聯之間占33.3%(11/33)，ROVT-PVC移行區多在V3導聯及以后占70.1%(47/67)，V2～V3導聯之間占14.9%(10/67)，行統計分析，Z=-8.179，P<0.01，LOVT-PVC與ROVT-PVC 移行區積分存在顯著差異。

2.3 移行區積分指數和V2S/V3R指數分析

2.3.1移行區積分指數 如表2所示，LVOT-PVC胸前導聯多移行早于竇性心搏，LVOT-PVC移行區積分指數<0的占81.8%(27/33)；RVOT-PVC胸前導聯移行多遲于竇性心搏，RVOT-PVC移行區積分指數>0的占73.1%(49/67)，行統計分析，Z=-8.754，P<0.01，LOVT-PVC移行區積分指數顯著低于ROVT-PVC。

2.3.2V2S/V3R指數 如表3所示，LVOT-PVC的V2S/V3R指數<1.5有75.6%(25/33)，ROVT-PVC的V2S/V3R指數>1.5有89.6%(60/67)，行統計分析，Z=-6.960，P<0.01，前者V2S/V3R指數顯著低于后者。

表3 LVOT和RVOT的V2S/V3R比值

2.4 V2S/V3R指數和移行區積分指數的敏感性及特異性分析如ROC曲線圖(圖2)及ROC曲線下面積表(表4)所示，V2S/V3R指數的AUC=0.929，P<0.01，約登指數=0.715(0.836，0.121)，截斷值=2.17，即V2S/V3R=2.17時對流出道PVC診斷價值最高，敏感性為83.6%，特異性為87.9%。移行區積分指數的AUC=0.918，P<0.01，約登指數=0.728(0.910，0.182)，截斷值=0.25，即移行區積分指數為0.25時對流出道PVC診斷價值最高，敏感性為91.0%，特異性為81.8%。

圖2 ROC曲線圖藍色曲線：V2S/V3R比值；綠色曲線：移行區積分指數

表4 ROC曲線下面積

3 討論

體表心電圖對心律失常的分析有著十分重要的臨床價值，隨著導管消融手術的進展，心臟電生理醫師對體表心電圖的解讀也日益深入。就通過體表心電圖分析PVC起源位置而言，不少學者都提出了有價值的方法：Betensky et al[9]提出V2導聯R/S轉換率，蔣智善 等[10]提出心電向量圖法，2018年Cheng et al[11]提出V3R/V7指數，這些通過體表心電圖初步判斷PVC起源位置顯著縮短了手術時間，提高了射頻消融的手術成功率，但LVOT和RVOT相互毗鄰，又涉及主動脈竇和肺動脈竇，局部解剖結構復雜，難以作出定位判斷，特別是V2～V3之間的流出道PVC。Yoshida et al[6-7]分別于2011、2014年提出移行區積分指數和V2S/V3R指數或許能提供新的分析流出道PVC起源位置的思路。

本研究通過成功消融的靶點位置來判定PVC起源位置為后續探討體表心電圖特征奠定了堅實基礎。本研究結果顯示LOVT-PVC移行明顯早于ROVT-PVC，LVOT-PVC移行區多在V1、V2導聯占63.7%，ROVT-PVC移行區多在V3導聯及以后占70.1%，提示移行區積分≤2支持PVC起源于LOVT，移行區積分≥3支持PVC起源于ROVT(χ2=37.2，P<0.01)。本研究也表明LVOT-PVC和RVOT-PVC在位于V2～V3之間的移行區有重疊分布(33.3%vs14.9%)，即胸前導聯移行區積分為2.5的是甄別左右流出道起源的難點。移行區積分指數即反映PVC與竇性心搏移行的快慢，V2S/V3R指數即反映S波和R波振幅消長的關系，借以分析不同起源的PVC之間的差異。本研究結果提示LVOT-PVC移行早于竇性心搏，而RVOT-PVC與之相反，LOVT-PVC移行區積分指數顯著低于ROVT-PVC(P<0.01)，LVOT-PVC的V2S/V3R指數也顯著低于ROVT-PVC(P<0.01)，表明移行區積分指數和V2S/V3R指數可以作為LVOT-PVC和RVOT-PVC鑒別指標。研究也進一步分析了兩者均有良好的敏感性和特異性，當V2S/V3R指數截斷值為2.17時，敏感性為83.6%，特異性為87.9%；移行區積分指數截斷值為0.25時，敏感性為91.0%，特異性為81.8%，研究數據提示當移行區積分指數<0.25和V2S/V3R指數<2.17提示PVC起源于LVOT，反之提示起源于RVOT，所以胸前導聯移行區積分指數和V2S/V3R指數對移行區位于V2～V3之間的流出道PVC有定位價值。

本研究入選病例數有限，統計分析存在一定的系統誤差，體表心電圖分析是在專業心電圖老師指導下由專人完成，數據采集標準統一，重復性好，數據準確可靠。綜上所述，胸前導聯移行區積分指數、V2S/V3R指數可以用于流出道PVC起源位置的定位分析，對移行區位于V2～V3之間的流出道PVC更有定位價值。