糖腎患者保護腎臟，從重視尿MAlb及ACR做起！

文/中日醫院中醫糖尿病科主任醫師 徐 遠 圖片提供/壹 圖

糖尿病腎病( 簡稱糖腎)是糖尿病的并發癥之一，在我國發病率逐年上升，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因。一旦發展到終末期腎臟病，后果非常嚴重，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病進展有重要意義。

什么是MAlb和ACR

什么是MAlb

MAlb即尿微量白蛋白檢測。健康人尿液中白蛋白極少，因為白蛋白的分子量大，很難越過腎小球基底膜。糖尿病腎病患者腎臟損傷、結構改變，引起腎小球基底膜通透性增高，使得白蛋白漏出。當尿蛋白量在20～200μg(微克)/分鐘，或30～300mg(毫克)/24小時的范圍時，稱作微量白蛋白尿，這是糖尿病腎病Ⅲ期敏感且可靠的指標及診斷依據之一。其不僅對腎臟至關重要，也是心血管疾病發生、腎臟病預后及死亡的獨立預測因子。2型糖尿病患者出現微量白蛋白尿的比例隨著病程的延長而增加，因此提倡每年動態監測MAlb。

檢測MAlb時，一般情況下，患者早晨到醫院后，可以隨機留取尿液，若留取晨起第一次尿液更好。該尿檢方法簡單易行，需注意兩個問題：其一，避免劇烈運動和長時間站立后留取尿液，這些情況可引起尿白蛋白測定值的升高，影響指標的準確性和真實性；其二，要排除下列因素引起的尿白蛋白排泄一過性增加，如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、血尿、高血壓、心力衰竭、全身感染、發熱、妊娠等。

什么是ACR

ACR即尿白蛋白與肌酐比值，ACR＞3mg/mmol(毫克/毫摩爾)或＞30μg/mg(微克/毫克)者為異常，是臨床上理想的診斷蛋白尿的指標。雖然24小時尿白蛋白定量是檢測蛋白尿的最佳方法，但費時費力，而且尿液留取及尿量測量的準確性難以保障，限制了其臨床應用。首次晨尿ACR檢查快速、簡便、精確，不受患者飲水量及排尿量的影響，指標有著很好的穩定性，是監測尿蛋白排出情況的一種可靠方法，可以替代24小時尿蛋白定量。

疏于監測導致腎衰的慘痛病例

糖尿病腎病患者是終身與自己的腎臟相互依存，還是會發展到以透析治療或腎臟移植來替代自身的腎臟以維持生命，取決于醫生與患者如何對待疾病。一些糖友雖年過90歲，仍有著較好的生活質量，往往是從發現糖尿病起就認真監測指標，積極治療，合理用藥；反之則結局悲慘。記得有一位男患者，68歲，患糖尿病29年，以頭暈、心慌、乏力、嘔吐、雙眼瞼及雙下肢水腫、胸悶喘憋來住院。經檢查診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病V期，慢性腎功能衰竭，腎性貧血，電解質紊亂(高鉀血癥)，高血壓極高危，ⅠⅠ度心衰等。追問病史，該患者20余年沒有規律治療，從未做過尿MAlb及ACR等檢查，直至無法正常生活才來住院。雖經1年左右反復門診或住院治療，但效果不佳，最終靠血液透析存活。此案例有兩點教訓，希望對廣大糖友有所啟迪，并引以為戒。

1很少監測血糖，僅憑感覺服藥這位患者自認為沒有“三多一少”就不用吃降糖藥。住院后查糖化血紅蛋白(HbA1c)＞14%，提示其血糖控制極差。眾所周知，血糖理想達標是延緩糖尿病慢性并發癥的關鍵。如果血糖長期控制不良，不僅會加重糖尿病腎病，同時也會增加心腦血管、眼睛及神經系統等慢性并發癥機會，危害身體健康。因此，患者一定要定期檢測指尖血糖及HbA1c，并請醫生根據具體情況給出恰當的降糖方案，力爭血糖平穩達標。

2忽略重要的尿液檢查糖尿病腎病早期，尿常規檢查尿蛋白常為陰性，因此必須定期進行MAlb及ACR檢測！這位患者因為沒有相關知識，從未進行這些檢查，待大量蛋白尿及腎衰出現，則為時過晚，難以拯救。為了防微杜漸，提醒所有2型糖尿病患者，要在初次確診糖尿病時就查尿MAlb，每年至少檢查2次。發現微量白蛋白尿者，應在3～6個月內再檢測，若2次以上尿檢符合微量白蛋白尿值，則需考慮糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期的診斷，宜在專業醫師的指導下，接受正規治療，使腎臟少受損害。

糖尿病腎病分期

糖尿病腎病分為5期。

Ⅰ期也稱腎小球高濾過期：以腎小球濾過率高于150ml/min(毫升/分鐘)為特征，腎臟可以增大，此期沒有病理組織學損傷，積極控制血糖等可以適當恢復。

ⅠⅠ期也稱間歇性微量白蛋白尿期：病理表現為系膜輕度增寬及腎小球基底膜輕度增厚等早期改變。尿白蛋白排泄率正常或運動后出現尿微量白蛋白，休息后可以恢復正常。此期患者尚無特殊臨床表現，故容易漏診。

ⅠⅠⅠ期也稱持續性微量白蛋白尿期：病理表現為腎小球基質增寬及基底膜增厚更明顯，出現腎小球結節樣變、小動脈玻璃樣變。微量白蛋白尿持續存在，波動于20～200μg/分鐘，或30～300mg/24小時之間，患者可有血壓輕度升高等表現。專業醫生非常注重MAlb及ACR的測定，借此篩查出糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期的患者，并積極予以治療。也提醒糖友不要忽視這兩項檢查，一旦出現異常，一定要盡早在醫生指導下全程管理及調治，延緩糖尿病腎病向ⅠV期進展。

ⅠV期也稱臨床糖尿病腎病期或顯性蛋白尿期：病理表現為腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化，出現典型的K-W結節。此期特點為尿蛋白大量漏出，蛋白量大于500mg/天，尿常規檢查尿蛋白從(＋)～(＋＋＋＋)不等，可以伴有水腫和高血壓等。目前此期治療尚沒有突破，病情難以控制，往往進行性發展，蛋白會越漏越多，腎小球濾過率(清除代謝廢物的能力)逐漸下降。

V期也稱終末性腎功能衰竭期：病理表現為多數腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮，腎間質廣泛纖維化。此時患者蛋白尿、水腫、高血壓進一步加重，腎小球濾過率明顯下降，血肌酐和尿素氮水平明顯升高，腎功能衰竭逐漸加重，直至出現尿毒癥。患者可有頭暈、心慌、乏力等腎性貧血癥狀；可有錯綜復雜的電解質紊亂表現；可有惡心嘔吐等酸中毒表現；可有骨骼疼痛、骨質疏松等腎性骨營養不良表現。患者非常痛苦，這也是糖尿病死亡的重要原因之一，患者需靠透析治療維持生命。

糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期—守護腎臟的關鍵防線

臨床實踐證實，減少尿蛋白的漏出，對于延緩糖尿病腎病的進展至關重要，可謂“減得一分蛋白，便留得一分生機”！近年的臨床觀察發現，糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期的微量白蛋白尿，經過恰當、細致的調治尚有轉機，一部分患者尿中的微量白蛋白可以減少甚至消失。因此，醫生和患者都一定要重視MAlb及ACR的篩查，守護好糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期這道防線，力保腎臟！

臨床上患者常期盼有降低尿蛋白的特效藥，殊不知導致糖尿病腎病漏蛋白的因素很多，治療上也需全面調控，非一方一藥能行。醫生常需在如下五個方面進行個體化評估，確定各項指標的控制范圍，并因人而異地為患者擬訂治療方案與調護指導。希望糖友們認真遵從醫生囑咐，從一點一滴做起，減少尿蛋白的漏出。

1.有效控制血壓平穩

目前最常用的藥物是血管緊張素ⅠⅠ受體阻斷劑(ARB)或血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，合理應用此類降壓藥，能通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)，達到穩定血壓、減少蛋白尿和保護腎功能的目的。

2.積極控制血糖達標

降糖藥的使用因人而異，要請醫生確定并在動態監測中調整適合種類及劑量的胰島素或口服降糖藥。對血糖既要“壓高”又要“防低”，保障療效與用藥安全。做好飲食管理及血糖監測，在醫生指導下，堅持使HbA1c長期達標。

3.維持血脂長期平衡

2型糖尿病患者很多都伴有血脂異常。糖尿病腎病患者，尤其應請醫生至少每年進行一次完整脂質譜(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯)的評估。在啟動他汀類藥物治療之前和開始后3個月以及以后的每一年，都要定期測定肝功能，有肌肉疼痛者，需要測定血清肌酸激酶，遵醫囑調藥。

無論血壓、血糖、血脂，均需持之以恒管理，維持指標長期平衡。藥物名稱及劑量不贅述，因人而異，謹遵醫囑。

4.限蛋白少油鹽飲食

糖尿病腎病患者的飲食既要保證熱量和營養充足，又要限制蛋白質的過多攝入。高蛋白膳食加重腎臟負擔，增加體內代謝廢物的產生和潴留，從而導致腎臟的進一步損害。一些患者誤認為，以素食為主就是低蛋白飲食，其實素食中植物蛋白含有的必需氨基酸較少，不能滿足人體的需要。我們主張適量選用優質蛋白膳食，一般肉類每日2～3兩、奶制品1份、雞蛋一枚，特殊情況請醫生個體化指導。有條件者可以在營養師的指導下，根據病情調整一日三餐。糖尿病腎病ⅠⅠⅠ期(微量白蛋白尿)或ⅠV期(大量白蛋白尿)的患者，堅持飲食治療原則，掌握好每日蛋白質攝入的質和量，也是延緩腎衰的重要措施之一。超重、肥胖或血脂異常者，還需選擇少油的清淡食品。菜肴烹調可用清炒、蒸、煮、涼拌、涮、燉等方式，烹調油每人每天控制在25～30克，盡量減少赴宴，避免過于油膩或蛋白質超量。每日食用鹽在3～5克為好。鹽攝入過多，可以導致血壓居高不下，加重腎臟負擔，還可以引起水腫，甚至造成心衰；但也不能過少，低鈉低氯會對健康造成嚴重威脅。必要時抽血查電解質，根據具體情況調整鹽的攝入量。

5.適時恰當應用中藥

糖尿病腎病的治療，中西醫優勢互補為好。中醫認為，蛋白尿屬于精微物質異常漏泄，為“本虛標實”之證。“本虛”以脾腎兩虛、精微失于固攝封藏為主。腎者主蟄，封藏之本，“腎司二便”，腎虛則腎精不固、精微下泄。另外，脾不升清、脾失統攝，也可致精微下泄。“標實”以濕熱內蘊、瘀阻腎絡為主。濕熱內蘊，損傷脾土，精微不升而隨小便外泄。另外“久病入絡”，“久病必瘀”，腎絡痹阻，可使精氣壅而外溢下泄。

臨床上宜根據虛實之不同，辨證論治，常用方法簡介如下：①健脾益氣，固攝精微。常用方劑有四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等加減。藥用黨參、黃芪、茯苓、白術、白扁豆、山藥、陳皮、升麻等。②滋補腎精，固攝精微。常用方劑有六味地黃丸、參芪地黃湯、五子衍宗丸、水陸二仙丹等加減。藥用熟地、山萸肉、山藥、茯苓、枸杞子、五味子、菟絲子、金櫻子、芡實、太子參、黃芪等。③清熱化濕，健脾固精。常用方劑有四妙丸、五苓散等加減。藥用蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、豬苓、白術、土茯苓、車前草、蒲公英、白花蛇舌草、金櫻子、芡實等。④活血通絡，益腎固精。常用方劑有血府逐淤湯、當歸芍藥散、水陸二仙丹等加減。藥用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、茯苓、澤瀉、生地、丹皮、丹參、金櫻子、芡實等。

上述方劑和某些中成藥，需在醫生把握病機、掌握分寸的情況下運用，患者不可簡單對號入座。另外，治療宜早不宜晚，否則療效不佳。

值得一提的是，糖尿病腎病患者尚需戒煙、戒酒，超重或肥胖者宜逐步減輕體重，避免熬夜及過于勞累，凡此種種對于改善糖尿病腎病均很重要。總之，希望廣大糖友在醫生的指導下，做好生活方式的管理，做好指標的監測，合理用藥，保護好腎臟！