不同角度內鏡介入對難治性鼻出血隱匿出血部位的觀察和治療研究

高波 鄧碧凡 廖敏

【摘 要】目的：探討不同角度內鏡介入治療在難治性鼻出血中的應用效果及安全性。方法：選取我院2017年7月—2018年12月100例難治性鼻出血患者臨床資料進行回顧性分析，根據治療方案不同分為填塞組（n=40）與內鏡組（n=60）。內鏡組采取不同角度內鏡止血治療，填塞組采取鼻腔填塞治療。統計兩組臨床療效、恢復情況（出血量、止血時間、鼻腔通氣恢復時間、鼻腔黏膜恢復時間、住院時間）、治療后綜合征反應（發熱、鼻痛、頭痛、鼻塞）發生率、疼痛程度、并發癥（鼻腔粘連、淚囊炎、繼發性鼻-鼻竇炎、咽鼓管功能異常）發生率。結果：（1）臨床療效：內鏡組總有效率100.00%（60/60）高于填塞組77.50%（31/40，P<0.05）;（2）恢復情況：內鏡組出血量少于填塞組，止血時間、鼻腔通氣恢復時間、鼻腔黏膜恢復時間、住院時間短于填塞組（P<0.05）;（3）綜合征反應：內鏡組治療后綜合征反應發生率（11.67%）低于填塞組（62.50%，P<0.05）;（4）疼痛程度：內鏡組疼痛程度情況優于填塞組（P<0.05）;（5）并發癥：內鏡組并發癥發生率5.00%（3/60）低于填塞組45.00%（18/40，P<0.05）。結論：采取不同角度內鏡介入對難治性鼻出血患者予以止血治療，可明確出血部位，提高止血效果，縮短止血時間、鼻腔通氣恢復及鼻腔黏膜恢復時間，促使患者及早康復，減少不良反應，減少疼痛，并發癥發生率較低，安全性高。

【關鍵詞】內鏡;電凝止血;鼻腔填塞;難治性鼻出血;隱匿出血;并發癥

【中圖分類號】R765.23【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）13--01

鼻出血為耳鼻咽喉科多發疾病，部分鼻出血通過前鼻鏡檢查可明確出血部位，如利特爾區出血，但若鼻出血位置較隱匿，則會顯著增加診斷及治療難度[1-2]。難治性鼻出血在臨床醫學中又被稱為頑固性鼻出血，其出血位置多隱蔽，故經前鼻鏡檢查較難發現出血位置，且其出血量較多，無規律性[3-4]。傳統臨床多采取鼻腔填塞對難治性鼻出血患者予以局部壓迫止血，但由于出血位置未明確、填塞治療存在解剖死角，故止血效果不佳，且易增加患者痛苦感，反復填塞還會顯著增加鼻腔感染等并發癥發生風險，尤其是合并心臟病及高血壓者，極易引發貧血、失血性休克等[5]。隨著內鏡技術不斷發展，難治性鼻出血治療思路及方式得到拓寬，通過鼻內鏡檢查，輔助吸引器可明確出血點，配合等離子、電凝、射頻及微波等燒灼止血方式，可提高止血效果。且有相關研究指出，鼻內鏡下電凝止血創傷小、止血較快[6]。本研究選取我院100例難治性鼻出血患者，探討不同角度內鏡介入應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月—2018年12月100例難治性鼻出血患者臨床資料進行回顧性分析，根據方案不同分為填塞組（n=40）與內鏡組（n=60），兩組性別、年齡、出血側、合并疾病、戶籍性質、付費方式、抽煙及喝酒情況等臨床資料均衡可比（P>0.05），見表1，且本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 （1）既往采取藥物或前后鼻孔填塞、局部壓迫等治療后仍未有效控制、反復發作;（2）單側鼻腔出血;（3）均具有明確出血點;（4）知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 （1）合并凝血功能障礙病變者;（2）合并鼻腔惡性腫瘤者;（3）合并腦血管病變者;（4）合并再生障礙性貧血、白血病者;（5）合并鼻咽部纖維血管瘤者。

1.3 方法

1.3.1 內鏡組 采取不同角度內鏡止血治療，患者臥位，頭部略后仰，若鼻腔內有填塞物，則逐漸抽出，并于抽取時查看出血來源;用0°、30°或70°鼻內鏡輔助下采取吸引器清理鼻腔中血痂與分泌物，鼻腔內放置利多卡因、腎上腺素混合液浸潤的棉片以收縮、麻醉黏膜，取出棉片，用鼻內鏡自上至下、由淺入深明確具體出血點，重點探查鼻道后穹窿、蝶篩隱窩、下鼻道、中鼻道、鼻中隔前端等臨床常見出血位置，經內鏡觀察可見活動出血點，或出血部位呈淡紅色或灰色火山口樣或栗粒樣乳頭狀突起，以吸引器輕吸可疑出血點，可誘發活動性出血。明確具體出血位置后采取單極電凝頭（設定功率至20 W）對準出血點中心處啟動電凝，時間控制于2 s以內，可見和電凝頭接觸面快速萎縮為灰黑色，且出血點和周圍黏膜結痂;創面均勻涂抹適量氧氟沙星眼膏。

1.3.2 填塞組 采取鼻腔填塞治療，“層疊式”填塞，選取適量10～20 cm凡士林紗條，前端反折約1～2 cm，鑷子夾前端反折部位逐漸置于鼻腔后上方嵌緊，盡可能以出血點為中心，有效覆蓋術區，并將剩余留于鼻腔外部分呈梯形一層一層自后向前、自上至下連續填塞，確保紗條充滿鼻腔;控制出血后叮囑患者注意休息，并密切觀察其一般狀況，常規給予抗生素、靜脈止血藥物;填塞后48 h內參照患者具體狀況逐漸抽出填塞紗條，若再次出血則重新進行填塞。出血量較小者可修剪合適大小膨脹海綿填塞鼻腔，海綿接觸出血后膨脹壓迫止血點。

1.4 觀察指標 （1）統計兩組臨床療效，治療后1個月內鼻腔同一部位無出血為治愈;治療后鼻出血次數及出血量有所減少，但仍存在出血為有效;未至上述標準為無效;總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%[7]。（2）統計兩組恢復情況，包括出血量、止血時間、鼻腔通氣恢復時間、鼻腔黏膜恢復時間、住院時間。（3）統計兩組治療后綜合征反應發生率，包括發熱、鼻痛、頭痛、鼻塞。（4）統計兩組疼痛程度，依據VAS量表予以評估，0分為無痛，1～3分為可耐受性輕微疼痛，未對睡眠及飲食產生影響;4～6分為明顯疼痛，對睡眠及正常飲食產生一定影響，需采取對應處理措施;7～10分為強烈疼痛[8]。（5）統計兩組并發癥發生率，包括鼻腔粘連、淚囊炎、繼發性鼻-鼻竇炎、咽鼓管功能異常。

1.5 統計學方法 通過SPSS20.0對數據進行分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，計量資料（）表示，t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 內鏡組總有效率（100.00%）高于填塞組（77.50%，P<0.05）。見表2。

2.2 恢復情況 內鏡組出血量少于填塞組，止血時間、鼻腔通氣恢復時間、鼻腔黏膜恢復時間、住院時間短于填塞組（P<0.05）。見表3。

2.3 綜合征反應發生率 內鏡組治療后綜合征反應發生率（11.67%）低于填塞組（62.50%，P<0.05）。見表4。

2.4 疼痛程度 內鏡組疼痛程度情況優于填塞組（P<0.05）。見表5。

2.5 并發癥發生率 內鏡組并發癥發生率（5.00%）低于填塞組（45.00%，P<0.05）。見表6。

3 討論

難治性鼻出血為采取對應治療措施實施干預后仍反復出血，且經前鼻鏡檢查難以發現出血位置的隱匿出血類型，其致病因素較復雜，與長期飲酒、抽煙、動脈粥樣硬化、氣候等均具有一定相關性，對患者生活質量產生了極大影響[9-10]。因此，如何對難治性鼻出血患者予以安全有效治療成為研究熱點。

鼻腔填塞為傳統臨床治療難治性鼻出血的重要措施，雖可取得一定效果，但易增加患者痛苦感，且多次重復填塞可致鼻黏膜糜爛，并引發繼發性出血與感染等。同時，常規前后鼻孔填塞，由于鼻腔內部結構復雜，出血點位置較深，凡士林紗條難以有效填塞壓迫處于嗅裂、中鼻道及下鼻道深部的隱蔽、狹窄處出血點，且即使可壓迫止血，其操作仍存在盲目性，填塞范圍多顯著超出出血點范圍[11-12]。此外，鼻腔填塞應合理控制填塞時間，避免填塞時間過長造成黏膜損傷，取出鼻腔填塞物后則易造成反復出血，需再次進行填塞治療，進一步增加鼻黏膜損傷風險。另國內外大量研究表明，填塞止血時間長，可營造相對厭氧菌環境，致使大量細菌繁殖，尤其因過度失血以致機體抵抗力較弱時，細菌更易生成毒素，經糜爛黏膜進入血液，內源性前列腺素生成產生刺激性作用，增加中毒性休克綜合征發生風險[13-14]。近些年，雖然填充止血材料不斷發展，高分子膨脹材料在臨床得到普及應用，可有效延長填塞時長，但此類填塞材料于鼻腔中壓力顯著小于凡士林紗條，故難以取得理想壓迫止血效果[15-16]。

隨著內鏡技術發展，難治性鼻出血診治水平得到提升，鼻內鏡具備圖像清晰、視野廣闊、視角多、放大功效等優勢。明確出血點為鼻出血治療關鍵，尤其針對出血位置隱匿而較難止血者[17-18]。本研究所用鼻內鏡包括0°、30°、70°三種類型，可清晰觀察鼻腔到鼻咽部各個部位，準確定位出血點并予以有效止血處理，可避免傳統填塞治療盲目性，減少鼻黏膜損傷。鼻內鏡下電凝創傷小，且費用低廉，易被廣大患者接受[19-20]。徐明錄等[21]研究結果顯示，采取鼻內鏡下電凝止血，其治愈率高達97.6%，且復發率僅為2.4%。肖濤等學者[22]發現采取鼻內鏡下電凝止血者黏膜再創傷出血及糜爛發生率僅為13.33%，且抑郁及焦慮改善效果顯著。本研究結果顯示，內鏡組總有效率高于填塞組，恢復情況及疼痛程度優于填塞組（P<0.05），表明采取不同角度內鏡介入對難治性鼻出血患者予以止血治療，可更有效提高止血效果，減輕疼痛程度，縮短患者康復用時。分析其原因在于：不同角度鼻內鏡對鼻腔隱匿部位探查，避免遺漏。同時，電凝強度調節范圍大，其探頭較長，可達到鼻腔任何位置，以此安全有效止血。另由本研究結果可知，治療后內鏡組綜合征反應發生率及并發癥發生率低于填塞組（P<0.05），提示不同角度內鏡電凝治療不僅能有效提高難治性鼻出血治療效果，且減少不良反應，降低并發癥發生，保證治療安全性，對促使患者及早康復具有積極意義。

綜上所述，采取不同角度內鏡介入對難治性鼻出血患者予以止血治療，可明確出血部位，提高止血效果，縮短止血時間、鼻腔通氣恢復及鼻腔黏膜恢復時間，促使患者及早康復出院，減少治療后綜合征反應，且疼痛感較輕、并發癥發生率較低，具有安全性。

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