門冬氨酸鉀鎂聯合美托洛爾、胺碘酮對心肌梗死合并心律失常患者的臨床療效

溫寶平

（鶴壁煤業集團有限公司總醫院心血管內科，河南 鶴壁 458000）

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性、持續性缺氧缺血等原因所引起的心肌缺血，繼而引發部分心肌急性壞死，其中75%以上合并有不同程度的心律失常，以室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）為主[1]。過往研究表明，AMI并發VA是危及患者生命的危急重癥之一，是患者心源性死亡的首要原因，因此，有效控制VA是治療該病的首要任務，而單一藥物治療的效果不佳，需聯合用藥[2]。AMI患者VA發作和死亡主要與低鉀、低鎂有關，門冬氨酸鉀鎂具有很強的細胞親和力，可作為鉀鎂離子載體，增加細胞內鉀鎂離子濃度，是治療該病的常規藥物，與抗心律失常藥胺碘酮、美托洛爾聯用療效更佳[3]。本研究對我院收治的AMI合并VA患者給予門冬氨酸鉀鎂+胺碘酮+美托洛爾治療，并與單用美托洛爾的治療效果進行比較，旨在為AMI合并VA患者尋找更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月—2017年5月收治的185例AMI合并VA患者為研究對象，納入標準：①符合《內科學》中AMI的診斷標準[4]；②發病12～24 h內入院就診；③經心電圖、心臟彩超等檢查確診為合并VA；④主訴持續性胸痛；⑤患者均簽署知情同意書。排除標準：①竇性心動過緩者；②合并室內或房室傳導阻滯者；③電解質紊亂所致的心律失常者；④合并肝、腎功能者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥合并高血鎂或高血鉀者；⑦對本研究用藥過敏者；⑧合并甲狀腺疾病者；⑨依從性差者。采用隨機數字表法將患者分為A組（95例）和B組（90例）。A組男55例，女40例；年齡42～70歲，平均年齡（58.09±7.34）歲；梗死部位：高側壁19例，前間壁13例，前間壁合并下壁17例，前壁9例，前壁合并高側壁12例，前壁合并右室18例，下壁合并高側壁7例；NYHA心功能分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級50例，Ⅳ級19例。B組男51例，女39例；年齡42～71歲，平均年齡（58.27±7.38）歲；梗死部位：高側壁17例，前間壁12例，前間壁合并下壁18例，前壁8例，前壁合并高側壁10例，前壁合并右室19例，下壁合并高側壁6例；NYHA心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級49例，Ⅳ級18例。兩組梗死部位、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者入院后均臥床休息，采用德國普美康XD1xe除顫起搏監護儀進行動態心電監測，給予吸氧、抗凝、溶栓、鎮靜止痛、血管擴張劑等對癥治療，同時給予酒石酸美托洛爾片（江蘇美通制藥有限公司，國藥準字：H32025116，規格：25 mg）治療，起始劑量為12.5～25 mg，bid，可酌情增加劑量，最高劑量為25～50 mg。A組在上述基礎上給予門冬氨酸鉀鎂注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字：H20053309，規格10 mL:L-門冬氨酸850 mg、鉀114 mg、鎂42 mg）40 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注（15滴/min），qd；給予注射用鹽酸胺碘酮（黑龍江迪龍制藥有限公司，國藥準字：H20052294，規格：0.15 g）治療，首次劑量為0.15 g，靜脈滴注，若無效則追加0.15 g，0.5～1.5 mg/min維持24 h，24 h后可視病情減量，靜滴1～3 d，同時給予鹽酸胺碘酮片（廣東彼迪藥業有限公司，國藥準字：H44021623，規格：0.2 g）0.2 g，tid。兩組均持續治療7 d。

1.3 觀察指標

①臨床療效：若VA消失或減少90%以上為顯效，若VA減少50%～70%為有效，若VA無變化甚至增加為無效；②病死率：記錄兩組患者治療期間的病死率；③心率、左室射血分數（LVEF）和QT間期：采用心電圖、心臟彩超分別測定患者的心率和LVEF，測量QT間期，每例可測8個的導聯，其中胸導聯≥3個，同一導聯連續測定3個QT間期，取平均值，

QTmax為12導聯中最大的QT值，QTmin為其中的最小值[5]；④血液動力學指標：采集兩組患者治療前后早晨8時的空腹外周靜脈血，采用全自動血液流變分析儀（芬蘭BLF-C100）測定全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞比容和血小板黏度率；⑤血清指標：采用免疫比濁法測定血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，采用酶聯免疫吸附法測定血清可溶性血管細胞黏附分子（sICAM）-1。

1.4 數據分析

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量數據以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及病死率比較

A組總有效率高于B組，病死率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效及病死率比較

2.2 兩組心率、LVEF、QTc、QTd比較

治療后，兩組心率和QTd較治療前均下降，LVEF和QTc較治療前均上升，且A組心率和QTd低于B組，LVEF和QTc高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血液動力學指標比較

治療后，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞比容和血小板黏度率均低于治療前，且A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組心率、LVEF、QTc、QTd比較

表3 兩組血液動力學指標比較

2.4 兩組血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平比較

治療后，兩組血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平均低于治療前，且A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平比較

3 討論

有研究認為，早期干預可改善AMI合并VA患者的心功能，減緩心率，降低血壓，縮小心肌梗死面積，有效控制病情，從而降低病死率[6]。AMI患者常處于低鎂鉀狀態，鎂離子是心肌細胞Na+-K+-ATP酶的重要輔酶，可參與機體內多個代謝過程，補充鎂離子可增加心肌能量，維持細胞內的鉀離子含量，從而穩定靜息電位，減少心肌缺氧，減少VA的發生[7]。鉀離子在維持心肌細胞的興奮性、傳導性和自律性中發揮重要作用，低血鉀狀態可增加心肌細胞的興奮性和異位起搏點的自律性，從而延長異位細胞和自律細胞動作電位時間，促進折返激動的形成，進而引發VA。門冬氨酸鉀鎂可通過改善患者的低血鎂、低血鉀癥來改善VA癥狀，從而達到治療目的。美托洛爾作為β受體阻滯劑，可通過迅速阻滯腎素的釋放，阻斷腎素-血管緊張素系統調節血壓的路徑，從而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血、缺氧，同時還能穿透血-腦屏障與中樞神經中的β受體結合，降低交感神經張力，從而興奮心臟迷走神經，有效控制心律失常。胺碘酮是一種兼備α、β受體阻斷作用的抗心律失常藥物，可通過抑制鉀離子外流，在不同頻率下延長動作電位和有效不應期時間，延長QT間期，且對動作電位和靜息電位的高度無影響，減少異位搏動。

本研究對我院收治的AMI合并VA患者給予門冬氨酸鉀鎂+胺碘酮+美托洛爾治療，結果顯示，A組臨床療效優于B組，病死率顯著低于B組（6.32%與22.22%）；說明門冬氨酸鉀鎂與胺碘酮、美托洛爾聯用治療VA的療效及降低病死率方面明顯優于美托洛爾。胺碘酮與門冬氨酸鉀鎂聯用可進一步提高鉀離子濃度，阻滯QT間期的延長，防止尖端逆轉型室速的發生，降低病死率。

本研究中，A組治療后全血高切黏度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞比容和血小板黏度率均顯著低于B組；說明門冬氨酸鉀鎂與胺碘酮、美托洛爾聯用更有助于改善患者血液動力學狀況。血流動力學負荷過重是引發AMI合并VA患者心力衰竭的獨立危險因素，三藥聯用可發揮協同抗心律失常的作用，阻斷鈣離子、鉀離子通道，擴張冠狀動脈，改善心肌缺血缺氧，從而促進血流動力學穩定。

CK-MB是診斷心肌梗死的金指標，具有較高的敏感性和特異性，可在AMI發生后的4～6 h內顯著上升，12～36 h內達峰值[8]。cTnI是心肌中常見的蛋白質之一，可與血紅素和氧分子結合，在AMI合并VA發生后，血清cTnI水平顯著上升[9]。sICAM-1是介導細胞外基質與細胞、細胞間黏附作用的黏附分子，還可介導血管內皮細胞與單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞的黏附，與AMI的發生發展密切相關[10]。本研究結果顯示，A組治療后血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平均顯著低于B組，提示門冬氨酸鉀鎂與胺碘酮、美托洛爾聯用能更有效的控制患者病情，可能與降低血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平有關。

綜上所述，門冬氨酸鉀鎂聯合胺碘酮、美托洛爾可有效改善心肌梗死合并心律失常患者心肌缺血缺氧，促進血液動力學穩定，降低血清CK-MB、cTnI、sVCAM-1水平，降低病死率，且療效優于單用美托洛爾。