中醫藥對帕金森病的臨床療效及相關信號通路的研究進展

張琳婧,梁羽茜,胡秀華*,王媛媛

(1.北京中醫藥大學生命科學學院，北京 100029;2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029)

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一種常發生于神經系統的慢性退行性疾病[1]，又可稱為震顫麻痹。主要表現有靜止性震顫、運動弛緩與肌肉僵直等癥狀，其發病率與年齡呈正相關[2]。全人群患病率為100～300/10萬，65歲以上老年人患病率約為950/10萬，同時關于1983—2009年報道的13項帕金森流行病學調查結果顯示：我國全人群患病率為190/10萬[3-5]。它不但影響人類的生存質量，也給社會帶來了沉重負擔[6]。原發性PD治療尚無根治性的方法。西醫臨床常通過多層次、多途徑來進行綜合治療[7]。但隨著疾病的進展，藥效逐漸減弱，常導致異動癥,甚至可加重非運動癥狀，因而無法根治帕金森病。近年來，傳統中醫藥臨床研究發現，中藥方劑在緩解PD癥狀，改善長期服用西藥副作用方面存在明顯優勢。目前中醫藥積累了大量治療PD的實踐經驗，現從中醫對帕金森病因病機理解、中醫藥治療及預后、中醫藥對帕金森的現代生物學研究等方面，總結中醫藥對帕金森病即顫證的影響。

1 中醫對帕金森病病因病機的理解

中醫學者依據帕金森病的癥候，將其歸屬于“震顫”“顫振證”“痙病”等，近代已基本統一病名為“顫證”[8]。歷代醫家認為PD病機復雜，其特點屬本虛標實。本虛為肝腎虧損，臟腑功能失調；標實為風、火、痰、瘀互結，蘊塞腦竅。肝主疏泄，主筋，屬木。《素問·至真要大論》中曰“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝陰不足日久，則陰虛陽亢化風，出現頭搖、肢顫之癥；同時“陰虛而內風生”,導致陰液不能濡養筋脈出現肢體抽搐；另一方面氣機升降失調，肝氣郁結化火，肝陽擾動化熱生風也可導致四肢顫震不已。由此可見“風氣內動”是本病的病機核心，由風致顫。腎主骨、生髓，上榮于腦，屬水。腎精虧虛傷神，腦神失養，出現反應遲鈍，動作徐緩等癥狀。由于腎陰與肝陰互相資生，一方面腎精虧虛，水不涵木，則肝失疏泄生火或由火化痰，產生氣滯、痰瘀等實邪，最終導致脈絡瘀阻，筋脈失養，可見肢體僵直、震顫；另一方面肝氣郁結，日久及腎，導致腎精不足，又會因實致虛。總之在肝腎虧虛的基礎上，痰瘀內生阻絡、阻滯腦脈是促使病情發展變化的重要病理環節[9]。

根據中醫對顫證病因病機的認識，臨床上將顫證主要分為痰熱動風、陰陽兩虛、肝腎不足、氣血兩虛、血瘀生風等證型。在治則治法上多以祛風化痰、滋養肝腎為主[10-11]。由于顫證病因病機復雜，各證型之間可相互嵌合，相互轉化，故在治則上多根據其辨證以合方或經方加減使用為多，且臨床報道均取得較好療效。

2 中醫藥對帕金森病預后的影響

中醫藥治療強調“整體觀念，辨證論治”，因而有其獨特的優勢[12]。咼登俊等[13]運用人參歸脾湯(人參葉15 g,黃芪10 g，白術15 g,當歸10 g，茯神15 g,甘草10 g，遠志15 g,龍眼肉10 g，合歡皮15 g，木香10 g，酸棗仁30 g，每日1劑，加水500 mL，煎取200 mL，每日分2次口服)連用4周治療氣血虧虛型老年顫證(即帕金森病)患者50例，結果，有效率為60%，對照組低于治療組(P<0.01)。且此方可改善氣血虧虛型老年顫證患者情緒和認知、心血管癥狀、胃腸道癥狀、睡眠障礙方面的非運動癥狀(P<0.05)。因而，加用人參歸脾湯可加強患者治療效果。吳成翰等[14]自擬鎮顫湯(熟地黃24 g，淮山藥12 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，菟絲子15 g，龜板15 g，丹參15 g，紅花10 g，制首烏15 g，黃芪15 g，石膏21 g,玄參15 g，蘆根21 g，甘草3 g)，統一制成口服液，每天1劑，8周一療程治療肝腎不足型顫證患者64例，結果顯示帕金森綜合征(VPS)治療組疾病療效總有效率為81.3%，證候療效總有效率為84.4%，對照組疾病總有效率為43.3%，證候療效總有效率為46.7%，經對比，兩組差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。同時，治療組病人失眠、口干、便秘、惡心等副作用減少。因而，自擬鎮顫湯對帕金森綜合征有一定的療效，明顯減少多巴類制劑的副作用，減緩美多巴制劑的追加量，并對延緩病程有一定的作用。王雅娟[15]自擬溫陽逐瘀定帕湯(黨參、黃芪各30 g，巴戟天、天麻、雞血藤、茯苓各15 g，白芍、木瓜、葛根、川芎各20 g，全蝎粉3 g(沖服)，白術10 g，水蛭粉2 g(沖服)，甘草6 g，聯合西藥美多巴治療陽虛風動型血管性帕金森患者32例，此為治療組，對照組單獨服用美多芭治療。結果顯示，和對照組相比，治療組美多巴服用量明顯減少(P<0.01)，而對照組治療前后西藥服用量無明顯差異(P>0.05)，提示溫陽逐瘀定帕湯對陽虛風動型VP患者有效果，并可減少美多巴的用量。溫秀新[16]利用人參養榮湯(人參15 g，當歸15 g，黃芪15 g，白術10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，白芍10 g，桂心10 g，五味子10 g，炙甘草10 g，炒遠志10 g)，作為治療組治療氣血虧虛型顫證，共68例，單純西醫治療組為對照組，共67例，結果顯示，總有效率觀察組為70.6%，對照組為47.8%，兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，提示人參養榮湯可通過益氣養血、養心安神來改善氣血虧虛型顫證(帕金森綜合征及帕金森病)臨床癥狀， 提高患者生存質量。張金培等[17]利用定風除顫湯,炙龜板15 g，鱉甲15 g，生龍骨、生牡蠣(打碎先煎)各30 g，白芍30 g，蟬蛻15 g，生地黃、熟地黃各20 g，僵蠶10 g，何首烏10 g，全蝎5 g，麥冬15 g，紅花10 g，當歸10 g，鉤藤15 g，甘草5 g,每日1劑，早晚溫服，每次200 mL，共42例。對照組口服西藥美多芭和泰舒達，共41例。結果顯示，治療組總有效率為91%，對照組為73.33%，組間對比，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；治療組中42例中總有效率為92.86%，對照組總有效率為73.17%，兩組對比，總有效率有統計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優于西藥對照組，同時，結合患者不良反應情況反饋明顯減少。提示加用定風除顫湯可提高肝腎陰虛型顫證療效，減輕副作用。陳陽等[18]利用血府逐瘀膏(桃仁12 g，當歸9 g，柴胡3 g，紅花9 g，牛膝9 g，枳殼6 g，川芎5 g，生地黃9 g，桔梗5 g，赤芍6 g，甘草3 g)治療氣滯血瘀證老年顫證患者90例。患者隨機分為對照組與治療組，對照組口服多巴絲胼片，治療組不服用抗精神病與抗癲癇藥物，且一療程為2個月時間。兩組治療前后NMSS頻數積分均降低(P<0.05)。提示血府逐瘀膏聯合多巴絲胼片對氣滯血瘀型顫證患者非運動癥狀有所改善。

這些單獨使用中藥治療帕金森病或運用方劑治療帕金森病的研究有臨床指導意義，并為臨床治療提供新思路。中醫藥可能通過減少西藥劑量，推遲左旋多巴添加時間，增強抗帕金森藥物療效來緩解西藥引起的異動癥，緩解患者非運動癥狀。

3 中醫藥對帕金森病現代生物學研究

PD的典型病理學特征是黑質致密部多巴胺神經元變性，殘存的神經元內形成嗜酸性包涵體即路易小體[19]。目前理論認為，腦內神經遞質失衡導致帕金森癥狀的發生。紋狀體多巴胺神經元的減少使與之拮抗的乙酰膽堿相對亢進，這種失衡引發皮質-基底節-丘腦-皮質神經環路紊亂，進一步引發肌強直、靜止性震顫及運動遲緩。然而PD發病機制尚不明確。但目前很多研究顯示中藥可通過干預信號傳導通路來改善患者癥狀，延緩帕金森病進程，如圖1所示。

圖1 中醫藥通過信號通路對帕金森病作用過程

3.1 P38 MAPK信號通路

P38 MAPK信號通路包括P38信號通路和JNK信號通路。以往對PD患者尸檢發現，黑質致密部神經毒性產物一氧化氮(NO)大量表達，誘導型一氧化氮合酶(iNOS)高度活化[20]。王茜等[21]運用免疫組織熒光和免疫蛋白印記法觀察小鼠黑質酪氨酸羥化酶(TH)、磷酸化P38(p-P38)、iNOS、NF-κB等的表達，并在此基礎上給予小鼠SB203580后繼續觀察影響變化。結果顯示，P38 MAPK通過激活NF-κB誘導模型小鼠多巴胺神經元的損傷，同時，抑制P38信號通路可在一定程度保護PD模型小鼠多巴胺神經元。 線粒體功能障礙、氧化應激、泛素蛋白酶體系統功能障礙等病理變化直接或間接促進PD發生[22-24]。同時發現，激活c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase,JNK)通路可引發上述病理變化[25-27]。JNK通路在細胞周期、生長、凋亡和細胞應激中起作用。蘆娟[28]將72只雄性SD大鼠分為6組，分別標記為空白組、模型組、假手術組、電針組、藥物組和針刀組。結果顯示，針刀干預減輕PD大鼠黑質神經元炎癥反應，其可能與降低COX-2/p-c-Jun的活性有關，從而達到抑制JNK磷酸化水平的效果，同時提高TH的抗氧化活性，因此中醫藥可以通過此通路保護神經元細胞，針刀作用機制可能與抑制JNK信號通路有關。

3.2 Wnt/β-catenin信號通路

Wnt/β-catenin信號是中腦多巴胺能(mDA)神經元的神經發生的關鍵環節,可促進帕金森病(PD)和PD的MPTP小鼠模型神經退化[29]。楊青[30]發現在MPTP誘導的帕金森病小鼠腹側中腦區域，存在經典Wnt信號通路失活，并得出結論可能通過抑制經典Wnt信號通路而減輕小鼠帕金森病模型黑質致密部多巴胺能神經元的損傷。

3.3 NRG1-Erb B4信號通路

神經調節蛋白1( neuregulin 1,NRG1) 屬生長因子，可以促進神經系統的發育，同時參與神經細胞存活、增殖與分化的過程。除此之外，它還參與神經元的遷移，神經細胞內神經突起的外向性生長和神經突觸的形成，并且能營養多巴胺能神經元。激活Erb B家族的受體酪氨酸激酶使生物信號在細胞內進行傳導，從而調節腦內生理活動。NRG1 的主要受體包括Erb B4受體，腦內神經元中的生理效應主要依賴NRG1的調節。李苗苗等[31]運用人參皂苷Rg1對小鼠進行干預，結果提示人參皂苷可能通過保護DA，可能通過激活小鼠中腦黑質NRG1-Erb B4的通路而改善PD的癥狀。

3.4 泛素蛋白酶體途徑

迄今為止，PD的病因及發病機制尚不完全清楚，目前研究表明無論是家族性或散發性PD，蛋白質異常積聚(泛素/蛋白酶體途徑)和線粒體氧化損傷(線粒體途徑)可能是導致PD患者發病的關鍵機制。泛素/蛋白酶體途徑(ubiquitin-proteasome pathway，UPP)屬于真核細胞內非溶酶體蛋白降解系統，參與蛋白質代謝與功能。當細胞內出現正常、突變、損傷與異常折疊的蛋白質時，它能選擇性地降解超過80%，從而維持細胞內環境的穩定。泛素子系統包括泛素(ubiquitin，Ub)、泛素活化酶(ubiquitin-activating enzyme，E1)、泛素結合酶(ubiquitin-conjugaring enzyme，E2)、泛素連接酶(ubiquitin protein ligase，E3)和去泛素化酶(deubiquitin enzymes，DUBs)。其中，蛋白酶體(proteasome)子系統由兩種蛋白酶體組成，分別為20S蛋白酶體和26S蛋白酶體。在細胞內，20S蛋白酶體可以和多個酶激活因子亞基結合形成26S蛋白酶體，其具有更高的生物活性。20S是催化中心，分別由2組14個α型亞單位(α1～α7)和兩組14個β型亞單位(β1～β7)組成。β1、β2和β5亞單位分別具有半胱天冬酶樣、胰島素樣和糜蛋白酶樣裂解特異性。待清除的蛋白質首先要在E1、E2、E3酶的作用下最終形成多聚泛素化蛋白，再在E3酶的作用下將被泛素化的底物提交給26S蛋白酶體，進入20S核心，被水解成小片段，底物在被水解之前，去泛素化酶作用于多聚泛素鏈，解離并被分解為單體，得以重新利用于泛素循環中。

泛素蛋白酶體系統(ubiquitin-proteasome system，UPS)在PD發病機制中的重要作用越來越受到關注[32-34]。McNaught等在散發性PD患者尸檢的黑質細胞內首先檢測到與底物泛素化有關的重要酶E1、E2、E3的活性下降[35]。進一步研究顯示，黑質20S蛋白酶體α2亞基、蛋白酶體激活亞基PA700、PA28也有丟失[36]。UPP功能被抑制或受損導致蛋白的聚集，同時聚集蛋白的過量表達或突變也削弱UPP的功能，形成惡性循環。PD病理學改變的兩大特征:一是中腦黑質內多巴胺神經元(DA)的缺乏，二是嗜酸性小體路易小體形成于殘存的多巴胺神經元內。研究表明路易小體的主要成分是泛素和α-synuclein等成分，前者是UPP的主要組成成分，后者基因突變是導致家族性PD的重要原因之一，α-synuclein基因突變可以使α-螺旋向β-片層改變，導致蛋白聚集，這也提示UPP功能損傷在PD的發病中起到關鍵作用。目前應用蛋白酶體抑制劑PSI (Proteasome inhibitor I)、lactacystin等構建了細胞模型最能模擬人PD的動物模型[34,37-40]。蛋白酶體抑制劑誘導的動物模型其行為學、影像學、病理學和生化特征都與PD的特征極為相似，這進一步提示PD的發病與機體內蛋白酶體的功能障礙密切相關。另外在已發現的家族性PD突變基因PINK1(PTEN-induced putative kinase 1)、DJ-1、α-synuclein、UCH-L1(Ubiquitin carboxyterminal hydrolase L1)等都與UPP功能改變有關[41-42]。這從另一方面提示泛素/蛋白酶體途徑與帕金森病發病之間聯系密切、相互影響。同時，UPP作為蛋白降解的主要途徑，不僅在PD發病機制中的作用倍受關注，并可能成為PD治療的靶目標。

近年來，PD研究的基本手段是外源性神經毒素誘導形成PD細胞模型，在PD發病機制研究及藥物研究中發揮重要作用[43]。大鼠腎上腺嗜鉻瘤細胞(pheochromocy-toma cells，PC12)細胞株，具有神經細胞特性，同時可穩定傳代，其主要分泌兒茶酚胺類物質。目前，PC12細胞模型常應用于抗PD藥物的體外基礎研究，已成為理想的細胞模型[44]，在病理、生化等方面模擬人類PD的模型是利用MPTP建立的模型，此模型穩定可靠，是探索PD發生機制、生化異常、線粒體異常及篩選神經保護藥物的良好模型[45]，而用蛋白酶抑制劑(PSI)作用于PC12細胞建立的PD模型，實驗中模擬的包涵體在形態和結構等方面，最接近PD患者的嗜酸性小體，成功再現了PD的重要特征[46]。張磊[47]應用蛋白組學對該模型的差異表達蛋白進行了研究，質譜成功鑒定了六個，其中包括葡萄糖調節蛋白94(GRP94)。隨后，Zhang Y等[48]研究發現，中藥管花肉蓯蓉提取物松果菊苷(ECH)可在體內和體外通過GRP94信號通路減輕6-羥基多巴胺(6-OHDA)引發的內質網應激而保護黑質紋狀體神經元，從而減緩帕金森病程進展。Bcl-2家族參與神經元凋亡，調節Bcl-2/Bax比例可以調節細胞所處凋亡階段[49-50]。王頎林[51]利用大吳風草(FJ)提純物(FJ1)預處理能顯著抑制百草枯(PQ)誘發的caspase-9的活化、caspase-3的活化、Bax/Bcl-2的比例升高及線粒體膜電勢的降低程度，這些結果提示FJ1預處理能抑制線粒體凋亡途徑的活化。同時，Sun R等[52]探討芍藥苷PF對谷氨酸誘導的大鼠嗜鉻細胞瘤(PC12)細胞神經毒性的保護機制。 結果顯示PF對PC12細胞的谷氨酸依賴性損傷具有保護作用，其神經保護作用機制與上調Bcl-2和下調Bax蛋白表達密切相關。說明PF通過調節線粒體膜電位和Bcl-2/Bax信號通路，對谷氨酸誘導PC12細胞凋亡具有神經保護作用。

4 展望

綜上，諸多中醫藥通過信號通路對帕金森病的治療都有一定療效，且其中大部分已得到臨床試驗療效支持。帕金森病的發病機制尚未完全被闡明，抗帕金森藥物之間的相互主要機制的探索還不徹底。但中醫藥在治療PD方面具有很大潛力，臨床實驗中，中藥輔助治療比單純西藥治療對PD患者有更好的療效，且副作用小。隨著分子生物學的發展，相信人類將迎來帕金森治療的新時代。