超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯對下肢手術老年患者術后認知功能障礙發生的影響觀察

謝文強 張強 陳文 李長科

（廣東省韶關市粵北人民醫院麻醉科 韶關512025）

老年患者麻醉風險較大。行下肢手術的老年患者采用腰叢-坐骨神經阻滯麻醉效果確切，且對患者呼吸系統、循環系統以及胃腸道功能的影響較小[1～2]。目前臨床主要借助針刺、神經刺激儀以及超聲完成神經阻滯，傳統針刺法阻滯神經的效果較差，神經刺激儀輔助阻滯具有定位精準、麻醉效果較佳的優勢，但仍屬于盲探性操作，超聲技術輔助阻滯時則能使周圍神經可視化。認知功能障礙為手術后患者較為常見的一種急性中樞神經系統并發癥，嚴重影響患者術后康復以及生活質量。本研究探討超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯對老年患者術后認知功能障礙發生的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2～12月于我院行下肢手術的老年患者90例為研究對象，隨機分為對照組和研究組，各45例。研究對象ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前無神經或精神系統、循環系統疾病史及相應藥物服用史，患者及家屬對此次研究知情同意，排除嚴重認知障礙以及不能配合完成認知功能測試的患者。對照組男25例，女20例；年齡55～86歲，平均（69.87±6.21）歲；合并癥：高血壓病10例，高脂血癥5例，糖尿病7例。研究組男27例，女18例；年齡56～88 歲，平均（69.22±6.32）歲；合并癥：高血壓病11例，高脂血癥6例，糖尿病8例。兩組一般資料（性別、年齡、合并癥）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術前禁食、禁飲，入室后常規建立靜脈通路，監測血壓、血氧飽和度、心電圖等生命體征。神經阻滯前，常規靜脈予以鎮靜、鎮痛藥物。

1.2.1 對照組 于神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經阻滯。患者側臥屈膝，手術部位側位于上方，利用記號筆標記穿刺點，神經刺激儀原始電流設定為1 mA，垂直于皮膚刺入，并緩慢前進至肌肉震顫出現，為找到肌肉最佳收縮部位而緩慢調整穿刺方向，當電流強度調低至0.3 mA時，若仍可見相應的肌群活動，且回抽無血時，注射0.5%羅哌卡因（國藥準字H20133178）2 ml，3 min后若未見不良反應，再注射羅哌卡因剩余藥量（腰叢阻滯總注射藥量為20ml，坐骨神經阻滯為 30 ml）。

1.2.2 研究組 于超聲引導下神經刺激儀定位行腰叢-坐骨神經阻滯。超聲掃描穿刺點附近進行定位，于超聲引導下進行神經刺激儀穿刺，同樣利用神經刺激儀引發肌肉震顫，根據超聲圖像將針尖方向調整至神經走行的肌肉間隙后，對穿刺針相連接的注射器進行回抽，確定無血后，緩慢注入0.5%羅哌卡因2 ml，3 min后若未見不良反應，再注射羅哌卡因剩余藥量（同對照組）。給藥期間利用超聲密切觀察藥物擴散情況，并根據情況調整針尖所處位置，以確保藥液有效包繞神經（超聲圖像上可顯示包繞神經的液性暗區）。

1.3 觀察指標 （1）記錄研究組與對照組阻滯完成時間、阻滯起效時間（包括感覺阻滯起效時間與運動阻滯起效時間）以及阻滯持續時間（包括感覺阻滯持續時間與運動阻滯持續時間）。（2）分別于術前及術后24 h采用MMSE簡易量表對兩組認知功能進行評價，包括瞬時記憶力（3分）、回憶能力（3分）、定向力（10分）、注意力和計算力（5分）、語言能力（9分），滿分30分，分數比術前下降＞10%為發生認知功能障礙。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS20.0統計學軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯效果對比 與對照組比較，研究組阻滯完成時間及阻滯起效時間（感覺、運動）更短，阻滯持續時間（感覺、運動）更長（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組阻滯效果對比（min，±s）

表1 兩組阻滯效果對比（min，±s）

阻滯持續時間感覺 運動對照組研究組組別 n 阻滯完成時間 阻滯起效時間感覺 運動4 5 4 5 t P 1 2.1 9±1.2 7 9.4 5±1.3 6 9.8 7 8 0.0 0 2 1 3.6 9±1.4 2 1 1.1 6±1.2 1 9.0 9 7 0.0 0 2 2 0.5 9±2.5 8 1 5.4 8±1.4 8 1 1.5 2 5 0.0 0 1 4 2 1.7 6±1 9.4 7 4 7 9.3 5±2 0.4 2 1 3.6 9 2 0.0 0 0 2 6 9.4 7±1 6.4 8 3 0 8.5 9±2 7.4 3 8.2 0 1 0.0 0 2

2.2 兩組認知功能評分及認知功能障礙發生率對比 術前兩組認知功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后24 h認知功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后認知功能障礙發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組認知功評分及認知功能障礙發生率對比（±s）

表2 兩組認知功評分及認知功能障礙發生率對比（±s）

組別 n 認知功能障礙[例（%）] 瞬時記憶力（分）術前 術后注意力和計算力（分）術前 術后回憶能力（分）術前 術后定向力（分）術前 術后語言能力（分）術前 術后對照組研究組t/χ 2 P 4 5 4 5 1 2（2 6.6 7）4（8.8 9）2.8 5±0.1 6 2.8 7±0.1 5 0.6 1 2 0.5 4 2 2.1 2±0.3 3 2.6 3±0.3 6 7.0 0 5 0.0 0 3 4.6 8±0.1 8 4.7 0±0.1 3 0.6 0 4 0.5 5 2 3.7 8±0.3 5 4.2 5±0.3 8 6.1 0 3 0.0 0 4 2.7 8±0.1 7 2.7 5±0.1 9 0.7 8 9 0.4 3 2 2.1 0±0.2 3 2.6 0±0.2 6 9.6 6 2 0.0 0 2 9.3 4±0.5 8 9.3 1±0.6 0 0.2 4 1 0.8 1 2 8.1 0±0.4 6 8.7 4±0.5 2 6.1 8 4 0.0 0 3 8.7 5±0.2 1 8.7 7±0.2 0 0.4 6 3 0.6 4 1 8.0 5±0.3 8 8.4 8±0.4 0 5.2 2 8 0.0 0 4

3 討論

老年患者器官功能明顯減退，且基礎疾病較多，麻醉風險也隨之顯著增加[3]。近年來，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉因良好的麻醉、鎮痛效果及較高的安全性受到廣大臨床工作者及患者青睞，在下肢手術中廣泛應用。由于腰叢、坐骨神經解剖位置較深，傳統的盲探式尋找異感定位操作極易因為肥胖及解剖位置變異等因素影響定位準確性，以致難以保障阻滯效果及成功率。神經刺激儀的應用使神經阻滯操作實現了精準定位，在很大程度上提高了神經阻滯效果。但神經刺激儀引導下的神經阻滯仍然不能實現神經及周圍組織結構可視化，也不能實時關注麻醉藥物動態擴散情況。因此單純應用神經刺激儀并不能使阻滯麻醉神經損傷發生率降低[4]。

近年來，超聲已在麻醉臨床工作中得到廣泛應用。超聲能夠清晰顯示患者麻醉部位的血管、神經等，已成為麻醉醫師行神經阻滯的“透視鏡”，有效解決了神經血管解剖部位存在變異患者進行神經阻滯的難題。朱貴芹等[5]研究發現，在超聲引導下神經刺激儀定位行腰叢-坐骨神經阻滯相較于既往神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經阻滯，超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯對患者心率、血壓的影響更低，且麻醉效果更為顯著。因此超聲技術在神經阻滯中應用具有較高有效性，但其安全性仍需大量的臨床研究證實。為進一步探究超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯在老年患者下肢手術中的應用有效性及安全性，本研究對老年下肢手術患者采用神經刺激儀定位下腰叢-坐骨神經阻滯與超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯的效果及術后患者認知功能的差異進行了對比，結果顯示與對照組比較，研究組阻滯完成時間及阻滯起效時間（感覺、運動）更短，阻滯持續時間（感覺、運動）更長（P＜0.05），術后24 h認知功能評分高于對照組，認知功能障礙發生率低于對照組（P＜0.05），表明超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯應用于下肢手術老年患者中，有利于提高阻滯效果，降低術后患者認知功能障礙發生率。這可能是由于在神經刺激儀技術基礎上聯合超聲技術，能夠實現可視化引導、定位，動態觀察麻醉藥物擴散情況，通過調整針尖位置使麻醉藥物偏離神經束時再及時注入，促使藥物最大程度集中于神經束周圍，最終實現局麻藥物的精準注入。綜上所述，超聲引導下神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯應用于下肢手術老年患者中，效果顯著，且患者術后認知功能障礙發生率較低。