冠狀動脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù)在冠心病合并心臟瓣膜病患者中的應(yīng)用

劉春明 王正飛 楊龍

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院心外科 鄭州450016）

冠心病是臨床常見心血管疾病之一，心臟瓣膜病是冠心病常見并發(fā)癥之一。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國冠心病合并心臟瓣膜病發(fā)病率為12.68%～14.00%[1～2]。目前，冠心病合并心臟瓣膜病患者臨床多采用手術(shù)治療，冠脈支架植入術(shù)聯(lián)合非同期瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換術(shù)是常用的手術(shù)方式。前者需采取二次手術(shù)治療，易增加主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE）發(fā)生風(fēng)險，影響預(yù)后，后者則僅需一次手術(shù)便可完成治療。本研究觀察冠狀動脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病患者的效果，以期為臨床治療冠心病合并心臟瓣膜病提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2016年9月收治的82例冠心病合并心臟瓣膜病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各41例。對照組女17例，男 24例；年齡 46～84歲，平均（64.13±6.28）歲；心功能Ⅳ級6例，Ⅲ級22例，Ⅱ級13例。觀察組女 18例，男 23例；年齡 47～83歲，平均（65.49±7.14）歲；心功能Ⅳ級8例，Ⅲ級21例，Ⅱ級12例。兩組資料均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)冠脈造影、超聲、病理學(xué)檢查確診為冠心病合并心臟瓣膜病；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；患者均簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神類疾病、認(rèn)知功能障礙；無法耐受手術(shù)；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用冠狀動脈旁路移植+同期心臟瓣膜置換術(shù)治療。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用低體溫體外循環(huán)全麻。于胸骨正中作手術(shù)切口，充分顯露心臟，游離左乳內(nèi)動脈、大隱靜脈，備用。開胸后首次靜注400 U/kg肝素，并測定ACT，5～10min后待ACT達(dá)到480 s后開始體外循環(huán)，術(shù)中間斷測點(diǎn)ACT，根據(jù)需要補(bǔ)充肝素。于主動脈、上下腔靜脈插管，組建體外循環(huán)。手術(shù)過程中選擇冷血停搏液經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注結(jié)合經(jīng)主動脈根部間斷順行灌注，以保護(hù)心肌。于患者停止心臟搏動后，吻合橋血管遠(yuǎn)端，然后進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)。采用二尖瓣與主動脈瓣替換術(shù)或成形術(shù)，選擇合適人工機(jī)械瓣膜，2-0 Prolene縫合線連續(xù)縫合替換二尖瓣，采用間斷縫合固定主動脈瓣，完成心內(nèi)操作后，再吻合乳內(nèi)動脈與前降支、橋血管近端與主動脈。復(fù)跳心臟且確認(rèn)循環(huán)穩(wěn)定無活動出血后，停機(jī)拔管，魚精蛋白按1.5:1比例中和肝素，放置引流管后逐層關(guān)胸。

1.3.2 對照組 采用冠脈支架植入術(shù)+非同期瓣膜置換術(shù)治療。術(shù)前3 d給予氯吡格雷、阿司匹林，穿刺成功，則定時給予肝素，將導(dǎo)管放置后行冠狀動脈造影檢查，參照檢查結(jié)果，選擇合適球囊、支架，采用球囊擴(kuò)張病變部位，將支架植入。間隔7個月左右再行瓣膜手術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)操作方法與觀察組相同。兩組術(shù)后均注意活化凝血時間，及時拔管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)情況。（2）兩組手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心胸比。（3）術(shù)后1年MACE發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組呼吸機(jī)應(yīng)用時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、住院天數(shù)較對照組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

組別 n 呼吸機(jī)應(yīng)用時間 I C U監(jiān)護(hù)時間 住院天數(shù)觀察組對照組4 1 4 1 t P 2.6 3±0.9 7 4.8 1±1.0 2 9.9 1 7 0.0 0 0 5.2 4±1.3 6 1 1.4 7±2.4 4 1 4.2 8 1 0.0 0 0 1 3.0 5±2.5 4 2 2.4 8±4.1 6 1 2.3 8 8 0.0 0 0

2.2 兩組心功能比較 術(shù)后1周、術(shù)后1年觀察組LVEDd、心胸比低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組心功能比較（±s）

表2 兩組心功能比較（±s）

注：術(shù)后1年，觀察組剔除病死患者2例，對照組剔除病死患者10例。

時間 組別 n L V E D d（m m） L V E F（%） 心胸比手術(shù)前觀察組對照組4 1 4 1 t P術(shù)后1周觀察組對照組4 1 4 1 t P術(shù)后1年觀察組對照組3 9 3 1 t P 7 2.4 5±4.6 3 7 2.1 8±5.4 4 0.2 4 2 0.8 0 9 5 4.6 8±5.2 3 6 2.3 4±6.1 5 6.0 7 6 0.0 0 0 5 1.2 5±4.9 1 5 9.2 3±5.0 3 6.6 8 2 0.0 0 0 3 6.1 2±3.0 6 3 7.0 8±3.2 3 1.3 8 2 0.1 7 1 5 7.1 2±2.1 4 4 4.1 6±1.9 5 2 8.6 6 3 0.0 0 0 5 5.4 6±2.1 1 4 3.5 1±2.4 6 2 1.8 6 8 0.0 0 0 0.7 2±0.1 1 0.7 4±0.1 0 0.8 6 1 0.3 9 2 0.5 3±0.0 9 0.6 8±0.1 2 6.4 0 3 0.0 0 0 0.5 0±0.0 8 0.6 4±0.0 9 6.8 8 1 0.0 0 0

2.3 兩組MACE比較 術(shù)后1年，觀察組低心排綜合征、瓣周漏、病死率較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MACE比較[例（%）]

3 討論

冠心病合并心臟瓣膜病患者心肌梗死后出現(xiàn)瓣膜缺血性退行改變，可明顯提高疾病危險性、病情嚴(yán)重程度，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，冠狀動脈旁路移植聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療冠心病合并心臟瓣膜病患者較為理想的手術(shù)方案[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸機(jī)應(yīng)用時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、住院天數(shù)短于對照組，術(shù)后1周、術(shù)后1年LVEDd、心胸比低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05），可見采用冠狀動脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病患者，可加快患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者心功能改善。研究表明，冠心病合并心臟瓣膜病變治療時均應(yīng)遵循首先處理冠狀動脈病變原則[4]。冠狀動脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換術(shù)可有效減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療時間，加快圍術(shù)期心肌功能恢復(fù)，還可有效避免因二次手術(shù)創(chuàng)傷而致的生理、心理痛苦[5]。同時，術(shù)中采用合理手術(shù)技術(shù)，可有效保障血管橋暢通，有助于心肌血運(yùn)重建，從而保證心肌血供。術(shù)中于冠狀動脈開口采取冷血停搏液灌注，以有效保護(hù)心肌，可明顯降低不良事件發(fā)生率[6]。術(shù)后1年觀察組低心排綜合征、瓣周漏、病死率低于對照組（P＜0.05），可見冠狀動脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病患者可降低MACE發(fā)生率。需注意的是，冠心病合并心臟瓣膜病患者心功能普遍較差，加之手術(shù)操作復(fù)雜，時間相對較長，手術(shù)風(fēng)險較大，臨床應(yīng)準(zhǔn)確分析、明確手術(shù)風(fēng)險，以保障手術(shù)安全性。

綜上所述，采用冠狀動脈旁路移植聯(lián)合同期心臟瓣膜置換術(shù)治療冠心病合并心臟瓣膜病患者，可加快患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者心功能改善，降低MACE發(fā)生率。