sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石臨床研究

牛靜偉 申民強 馬麗娟

（中國人民聯勤保障部隊第九八九醫院消化內科 河南平頂山467000）

膽總管結石為臨床常見疾病，患者主要表現為絞痛、對穿性背痛、寒戰、高熱、黃疸等，甚至可引發膽道嚴重感染、急性胰腺炎，嚴重危害患者身體健康[1]。目前，經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）廣泛應用于膽總管結石的臨床治療，具有良好的效果，但并發癥發生率較高，不利于患者術后康復[2]。隨著醫療技術水平的提高，經內鏡乳頭球囊擴張術（EPBD）逐漸應用于膽總管結石的治療，具有操作簡單、損傷小等優勢，有助于降低并發癥發生率。相關研究表明，內鏡乳頭括約肌小切開術（sEST）配合EPBD術治療膽總管結石取石更加方便、快捷[3]。本研究主要觀察sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2018年10月收治的直徑≤1.5 cm膽總管結石患者650例，用隨機數字表法分為研究組和對照組，各325例。對照組女146例，男179例；年齡47～76歲，平均（61.64±6.83）歲；結石數目 1～4枚，平均（2.43±0.65）枚；結石直徑 0.5～1.5 cm，平均（1.03±0.22）cm。研究組女151例，男174例；年齡48～77歲，平均（62.53±7.06）歲；結石數目 1～4枚，平均（2.50±0.61）枚；結石直徑 0.5～1.5 cm，平均（1.05±0.20）cm。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[4]中膽總管結石診斷標準；結石直徑≤1.5 cm；接受手術治療；無認知功能障礙，可正常溝通交流；患者及家屬知曉本研究，自愿參與。

1.2.2 排除標準 術前3 d內服用抗凝藥物；有腹部手術史；有血液系統疾病；患有感染性疾病；有嚴重心肺功能損傷、腦血管疾病；合并肝內膽管結石；不能配合完成研究。

1.3 治療方法 兩組均完善各項檢查，術前禁食8h，手術由同一組高職稱手術醫師嚴格按照操作規范完成。

1.3.1 對照組 采用EST術治療：患者取左側俯臥位，右側墊高，全麻；常規置入電子十二指腸鏡至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭開口，行乳頭括約肌大切開；結合結石乳頭形態及結石大小確定切開長度，將雙腔乳頭切開刀推進；置入導絲，導絲成功進入膽管后退出，注入造影劑（1:1泛影葡胺）充分顯影肝內外膽管，明確膽總管結石數量、分布、直徑等情況；再次置入導絲，將雙腔乳頭切開刀退出，沿導絲推進網籃取出結石，必要時可行機械碎石；留置鼻膽引流管，退出內鏡。

1.3.2 研究組 采用sEST術聯合EPBD術治療：體位、麻醉同對照組；切開乳頭括約肌，長度≤0.5cm；在乳頭括約肌處沿導絲置入擴張氣囊導管，氣囊內注入造影劑進行擴張，直至氣囊中間腰線消失停止擴張，保存擴張狀態約60 s；抽出造影劑，取出氣囊，若有必要可重復擴張；沿導絲推進網籃取出結石，必要時可行機械碎石；留置鼻膽引流管，退出內鏡。兩組術后24 h內禁食，術后3～5 d根據患者恢復情況決定是否撤除鼻膽管。

1.4 觀察指標 （1）兩組結石一次性取凈率、機械碎石率。（2）兩組術后恢復情況，包括術后鼻膽管引流時間、住院時間。（3）兩組并發癥發生情況，包括膽管炎、術后急性胰腺炎、出血、消化道穿孔、高淀粉酶血癥。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 研究組結石一次性取凈率96.62%較對照組85.54%高，機械碎石率8.62%較對照組24.31%低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果比較[例（%）]

2.2 兩組術后恢復情況比較 研究組術后鼻膽管引流時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（d，±s）

表2 兩組術后恢復情況比較（d，±s）

組別 n 術后鼻膽管引流時間 住院時間研究組對照組3 2 5 3 2 5 t P 3.6 7±0.6 5 4.0 3±0.5 9 7.3 9 3 0.0 0 0 6.5 8±1.2 4 7.6 3±1.5 8 9.4 2 5 0.0 0 0

2.3 兩組并發癥發生比較 研究組并發癥總發生率9.23%較對照組19.69%低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石的發病與膽汁排泄不暢、膽道感染、膽汁成分改變等密切相關。相關研究表明，60歲以上人群膽總管結石的發病率高達30%。膽總管結石嚴重影響患者生活質量，及時有效取出結石，是改善患者預后的關鍵[5]。

本研究中，研究組結石一次性取凈率高達96.62%，明顯高于對照組的85.54%，且研究組機械碎石率、并發癥總發生率均低于對照組（P＜0.05），與張夢然等[6]報道的數據相近。可見，sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石患者的臨床效果顯著，能有效降低術后并發癥發生率。結果可能與以下因素有關：（1）sEST術聯合EPBD術治療膽總管結石，根據結石直徑選擇合適大小的氣囊進行擴張，可充分又不過度擴張乳頭括約肌及乳頭皺襞，有助于結石的整體取出，從而降低機械碎石率，減少機械碎石后細小結石殘留及細小結石反流入胰管，提高結石取凈率，且能降低術后急性胰腺炎發生率；（2）對于膽道末端狹窄患者，小切開后進行氣囊擴張可將膽道末端擴張到近乎方形，有助于清除EST術難以取出的結石，提高結石一次性取凈率；（3）EST術手術操作時間相對較長，十二指腸乳頭損傷較高，水腫明顯，而sEST術聯合EPBD術能有效規避這一風險，有助于降低出血、膽管炎等并發癥發生風險[7～8]。此外，研究組術后鼻膽管引流時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），表明sEST術聯合EPBD術治療膽總管結石能顯著縮短患者術后恢復時間，促進患者早日恢復正常生活及工作。

綜上所述，采用sEST術聯合EPBD術治療直徑≤1.5 cm膽總管結石患者，能顯著提高結石一次性取凈率，降低機械碎石率，減少術后并發癥發生，縮短術后恢復時間。