瘢痕子宮再次妊娠后產后出血的危險因素分析

全曉燕 黃敏 朱曉琴 胡衛紅

（1廣東省東莞市南城醫院婦產科 東莞523715；2廣東省東莞市麻涌醫院婦產科 東莞523142；3廣東省東莞市高埗醫院婦產科 東莞523270）

隨著“二孩政策”的全面開放、獨生子女再次生育等，瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦逐漸增多[1]。產后出血是產婦分娩期嚴重的并發癥，病情嚴重且發展迅速，若不能給予有效、快速的治療，可引起凝血功能障礙，導致產婦無法分泌乳汁或延遲分泌乳汁，甚至會威脅產婦生命，是造成產婦死亡的首要原因[2～3]。早期充分了解瘢痕子宮再次妊娠產后出血的相關影響因素，實施規范的防治措施，對減少產后出血量，避免產后出血尤為重要。本研究回顧性分析東莞市三家二甲醫院行剖宮產的416例瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料，旨在分析瘢痕子宮再次妊娠后產后出血的危險因素，為臨床提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2018年8月在東莞市三家二甲醫院（南城醫院、高埗醫院、麻涌醫院）行剖宮產的416例瘢痕子宮再次妊娠產婦作為研究對象，按產后是否出血分為產后出血組42例和產后未出血組374例。產后出血組年齡20～43歲，平均年齡（30.21±2.31）歲；孕周 37～41周，平均孕周（38.59±3.48）周。產后未出血組年齡21～42歲，平均年齡（30.16±2.27）歲；孕周 37～41周，平均孕周（38.62±3.53）周。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 出血量測量方法 產后出血量測量：（1）容積法：使用接血容積器于產后收集產婦血液，放入量杯測量失血量。（2）稱重法：[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）] /1.05[血液比重（g/ml）] =失血量（ml）。（3）面積法：根據產墊/血紗布血濕面積粗略估計失血量。胎兒分娩24 h出血量≥1 000 ml，判定為產后出血[4]。

1.3 觀察指標 統計記錄兩組患者的臨床資料，包括宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產次數、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入等情況，分析瘢痕子宮再次妊娠后產后出血的危險因素。

1.4 統計學處理 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 產后出血組出現宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產次數≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂和胎盤植入的比例均高于產后未出血組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠后產后出血相關危險因素單因素分析[例（%）]

2.2 多因素Logistic回歸分析 宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產次數≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入是瘢痕子宮再次妊娠后產后出血的獨立危險因素（P＜0.05，且OR值＞1）。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠后產后出血相關危險因素多因素分析

3 討論

瘢痕子宮的瘢痕脆性高、收縮性差、血液供應不足，降低了瘢痕處子宮肌纖維的縮復能力與彈性，導致術后宮縮乏力，進而引起產后出血。再次行剖宮產時手術性的機械損傷會造成子宮肌纖維斷裂，難以愈合，增加產后出血的風險。此外，多次人工流產會增加子宮結締組織，引起子宮肌層退行性病變，實施剖宮產分娩會影響宮縮，極易延長胎盤娩出時間，增加出血量[5～6]。剖宮產會損傷子宮肌層與內膜，使子宮蛻膜血管生長不全，增大胎盤面積，并向子宮下段延伸，引起前置胎盤，加之子宮下段肌纖維較少且肌層較薄，收縮力較差，剝離面存在廣泛滲血，進而引起產后出血[7～8]。胎盤粘連與胎盤植入是因剖宮產操作造成子宮蛻膜發育不良，胎盤絨毛置入子宮肌層，受精卵著床時出現異常附著。胎盤植入者子宮肌層收縮力欠佳，剝離胎盤后會開放血竇，而增加出血量，如胎盤植入較深且面積較廣時，不可直接娩出胎盤，強行剝離會增加出血量甚至難以控制出血。

本研究結果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產次數≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入是瘢痕子宮再次妊娠后產后出血的獨立危險因素。因此，臨床需加強對育齡期婦女的宣教，重視產前保健，叮囑其落實必要的避孕措施，增強優生優育意識，防止因意外妊娠出現引產、流產。瘢痕子宮再次妊娠時需選擇子宮切口愈合的最佳時機，并加強孕期保健，適當運動，合理飲食，控制血壓、血糖，避免胎兒體質量過大，以減少子宮肌纖維過分伸展。此外，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產時，需密切觀察產婦的宮縮強度與頻率，一旦發生宮縮乏力需立即注射20 U縮宮素以促進子宮收縮，必要時可行子宮動脈縫扎術或Blynch縫合，從而快速止血[9～10]。同時，叮囑產婦定期到院產檢，孕晚期監測瘢痕厚度，若厚度＜3 cm，應盡早手術終止妊娠。產前應完善各項檢查，根據B超檢查結果和臨床表現評估孕婦圍生期大出血的風險，充分備血，當胎兒娩出后及時使用縮宮素、卡前列腺素、麥角新堿等宮縮劑促進子宮收縮，減少產后出血。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠后產后出血與宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產次數≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入等多種因素相關，臨床應針對上述危險因素實施針對性的預防與治療措施，減少產后出血發生風險，保障孕婦安全。