擴大內(nèi)后側(cè)入路治療脛骨平臺內(nèi)后髁骨折的臨床療效分析

林焱斌， 葉友友， 余光書， 莊 研， 熊國勝， 李仁斌

脛骨平臺骨折多為高能量損傷，隨著交通業(yè)與建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)生率也隨之升高；其中，脛骨平臺后髁骨折是脛骨平臺骨折中較少見的一類，占脛骨平臺骨折的7%～35.9%，可單獨累及后外髁或后內(nèi)髁，或同時累及雙髁，同時多伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，治療上存在一定的挑戰(zhàn)[1]。脛骨平臺內(nèi)后側(cè)髁骨折以劈裂為主，有向后下移位的趨勢，嚴(yán)重的可出現(xiàn)半脫位，造成膝關(guān)節(jié)力線改變，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有明確的手術(shù)治療指針[2]。過去對內(nèi)后髁骨折認(rèn)識不足，治療經(jīng)驗較少，對手術(shù)切口、內(nèi)固定位置等選擇多不適當(dāng)，可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗等現(xiàn)象。筆者總結(jié)2013年6月—2016年3月收治的23例脛骨平臺內(nèi)后髁骨折的治療經(jīng)驗，以期為臨床治療此類骨折提供思路及選擇。

1 對象與方法

1.1對象 23例中，男性16例，女性7例，年齡(42±5.5)歲(23～56歲)；左側(cè)15例，右側(cè)8例。致傷原因：墜跌傷7例，跌傷10例，車禍傷6例。23例均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)、血管合并傷。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查，三維CT重建以明確骨塊大小、骨折移位情況，核磁共振檢查了解韌帶、半月板損傷程度。

1.2手術(shù)方案 23例均采用膝關(guān)節(jié)擴大后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。患者仰臥位，上止血帶，患肢“4”征體位。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)斜切口，近似平行股薄肌半腱肌走行(圖1A)。

患肢“4”字體位，先行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)斜切口，保護鵝足及內(nèi)側(cè)副韌帶及表面淺筋膜內(nèi)的大隱靜脈和伴行的隱神經(jīng)。從后內(nèi)側(cè)入路，半腱肌半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙分離，橡皮片繞過鵝足和內(nèi)側(cè)副韌帶下方，并環(huán)繞作牽引用。向前上牽引，顯露內(nèi)側(cè)平臺后部，可見內(nèi)側(cè)平臺后方移位的骨折塊；切開半膜肌的附著，將半月板和關(guān)節(jié)囊連接處切開，可顯露平臺內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)面(圖1B～D)。先進行后內(nèi)側(cè)3.5 mm重建鋼板塑型支撐固定，然后在前內(nèi)側(cè)放置4.5 mm內(nèi)側(cè)T型鈦板加固前后骨折塊。術(shù)后雙鈦板90°交叉環(huán)抱固定內(nèi)側(cè)平臺，拉力螺釘通過前后骨折塊，平臺輪廓解剖恢復(fù)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整(圖1E～F)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除傷口引流管。患者完全清醒后開始在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下行患肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉與踝關(guān)節(jié)伸屈運動，術(shù)后次日可扶雙拐下地不負(fù)重行走。術(shù)后8周復(fù)查X線片，如有連續(xù)性骨痂通過骨折線，患肢即可逐漸過渡到部分負(fù)重、完全負(fù)重，對粉碎嚴(yán)重或伴有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，離床下地活動時間應(yīng)延遲，應(yīng)在復(fù)查X線片確定骨折完全愈合后開始棄拐行走。

1.4隨訪 術(shù)后第2天攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，采用Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對骨折復(fù)位情況進行評估[3]。觀察切口的愈合時間，骨折的愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥及采用膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(knee surgery society, KSS)評分方法評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評定(評定標(biāo)準(zhǔn)：85～100分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；<60分為差)。

A：手術(shù)切口行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)斜切口，近似平行股薄肌半腱肌走行；B～D：后內(nèi)側(cè)入路，半腱肌半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙分離，后內(nèi)側(cè)放置鋼板；E～F：雙鋼板90°環(huán)抱固定.圖1 膝關(guān)節(jié)擴大后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺內(nèi)后髁骨折Fig 1 Enlarged posterior approach for the treatment of posterior malleolar fractures of the tibial plateau

2 結(jié) 果

患者術(shù)后X線檢查均提示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，平臺后傾角恢復(fù)正常；Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分為14～18分，優(yōu)15例，良8例。切口愈合時間(12.7±1.2)d (12～14 d)。23例患者均獲隨訪，隨訪時間(28±2.5)月(5～38月)，骨折愈合時間(4.2±1.2)月(3～6月)。參照KSS膝關(guān)節(jié)臨床功能恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)18例，良5例，其中KSS評分為良的均以關(guān)節(jié)伸直不適和部分受限為主，與切口顯露有關(guān)。無關(guān)節(jié)面塌陷、無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

3 討 論

脛骨平臺后側(cè)髁骨折大多是由高能量損傷所致，隨著工業(yè)的發(fā)展累及后髁的發(fā)病率也相應(yīng)增加。其受傷機制主要是膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時受到軸向暴力作用，股骨髁撞擊脛骨平臺后方導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)髁后1/3發(fā)生冠狀位的劈裂或壓縮骨折。既往由于對其認(rèn)識不足，臨床常用的分型方法均不能形象的反映脛骨后髁骨折[4]。AO分型、Schatzker分型等均是基于脛骨平臺的前后位影像制定的，而累及后髁的脛骨平臺骨折其骨折線往往是冠狀位走行，因此這些分型均無法準(zhǔn)確地描述脛骨平臺后側(cè)髁骨折。羅從風(fēng)等提出了基于CT檢查的脛骨平臺三柱分型，該分型在國內(nèi)首次從三維空間結(jié)構(gòu)去整體認(rèn)識脛骨平臺骨折，突出了后髁在診斷及治療中的重要性[5]。有學(xué)者統(tǒng)計111例患者，發(fā)現(xiàn)累及內(nèi)外側(cè)髁的脛骨平臺骨折，59%伴有后髁骨折[6]；國內(nèi)學(xué)者報道，323例脛骨平臺骨折患者中涉及后髁骨折者116例，占脛骨平臺骨折的35.9%[7]。近年來，隨著三維CT重建技術(shù)的發(fā)展對于累及后髁的脛骨平臺骨折的診斷及治療有很大幫助，特別是冠狀位及矢狀位重建影像可以很清楚地判斷骨折塊大小、骨折線走向及骨折移位的方向和程度，對于減少誤診，防止并發(fā)癥以及對術(shù)前充分計劃有很大幫助。同時，由于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的骨折線往往偏后，且有時合并外側(cè)平臺后內(nèi)側(cè)部骨折塌陷，難以顯露和固定。目前，多主張通過膝關(guān)節(jié)后側(cè)或后內(nèi)側(cè)徑路在平臺后方進行內(nèi)固定，但由于缺乏專用于脛骨平臺后側(cè)骨折的固定系統(tǒng)，術(shù)后效果并不盡如人意。本研究通過取長補短，應(yīng)用擴大的后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁骨折，采用塑性重建鋼板個性化置于后側(cè)髁部進行阻擋、支撐，防止骨折塊復(fù)位丟失，同時結(jié)合前內(nèi)側(cè)鋼板竹筏固定，二者能堅強固定，有利于早期功能鍛煉，隨訪療效滿意。

在解剖結(jié)構(gòu)上，內(nèi)外側(cè)平臺骨折的形式不一樣，內(nèi)側(cè)平臺其關(guān)節(jié)面是凹的，與股骨內(nèi)髁構(gòu)成的關(guān)節(jié)類似球窩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲時股骨內(nèi)髁有一比較穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)中心，并且脛骨平臺有生理性的后傾，由股骨髁傳遞的軸向應(yīng)力趨向于作用在脛骨平臺后緣，導(dǎo)致脛骨平臺后髁的劈裂骨折；而外側(cè)平臺其關(guān)節(jié)面是凸的，其骨折形式趨向于爆裂性骨折，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，其旋轉(zhuǎn)中心移向后緣，后髁骨折塊受力增大，導(dǎo)致骨折塊不穩(wěn)定，有連同股骨髁一起向后下移位的趨勢，因此Rik等提出，脛骨平臺后髁骨折應(yīng)被視為骨折脫位[8]。Wajnsztejn 等提出，在脛骨平臺骨折的手術(shù)治療中，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對預(yù)后的影響最大[9]。因此，筆者認(rèn)為累及后髁的脛骨平臺骨折必須手術(shù)進行解剖復(fù)位及有效固定。對于后髁骨折塊的內(nèi)固定，可以通過直接顯露骨折塊，直接或間接復(fù)位，堅強內(nèi)固定，內(nèi)固定螺釘?shù)尼數(shù)辣M量與骨折線垂直，這樣才能達(dá)到最堅強的內(nèi)固定[1,10]。以往治療后髁骨折時，期望通過外側(cè)的松質(zhì)骨螺釘由外向內(nèi)固定后髁骨塊，或是由前向后用松質(zhì)骨螺釘固定，或是僅在內(nèi)側(cè)用一枚支撐鋼板固定，存在骨折塊移位的風(fēng)險較高，因此大多學(xué)者還是主張采用后側(cè)支撐鋼板固定[11-12]。但是，是否所有的后髁骨折均需要固定呢？EL-Alfy等的研究認(rèn)為，平臺后髁骨塊的大小于后髁骨折線的高度有相關(guān)，后髁的骨折線越高，累及的平臺關(guān)節(jié)面越大，同時認(rèn)為，對于累及大于20%平臺關(guān)節(jié)面和后髁骨折線高度>30 mm的必須行后側(cè)鋼板加外側(cè)的竹筏鋼板固定[13]。由于平臺后方的解剖輪廓并不規(guī)則，與干骺端移行區(qū)彎度較大，臨床上尚無符合該解剖特點的內(nèi)固定物。本組采用重建鋼板塑性后置于后側(cè)平臺，起支撐穩(wěn)定作用，同時結(jié)合前內(nèi)側(cè)鋼板竹筏固定，二者能堅強固定，有利于早期功能鍛煉，防止內(nèi)固定及骨折復(fù)位失效，隨訪至骨折愈合，患者取得了良好的Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位放射學(xué)評分和KSS膝關(guān)節(jié)臨床功能恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)評分。本研究所采用的內(nèi)固定方法可以滿足此類骨折固定的生物力學(xué)要求。筆者選用重建鋼板固定脛骨平臺后髁，優(yōu)勢在于其相對應(yīng)的螺釘較細(xì)，可固定較小的骨折塊，并且可以用多枚螺釘從不同角度固定后髁骨折。此外，重建鋼板可塑性好，可以塑形成各種弧形，緊貼骨面做內(nèi)固定，能有效維持骨折和關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，確保足夠的把持力，對脛骨平臺起到良好的支撐作用。同時，在臨床中重建鋼板的使用靈活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于各種異形鎖定鋼板。此外，尚有縫合后組織張力較小，對軟組織損傷小，不易引起皮膚壞死，對骨膜剝離少，減少對骨折斷端血供的破壞， 最大限度地保留了骨膜和骨骼的血供，對內(nèi)壞境干擾小，有利于組織修復(fù)和骨折愈合等優(yōu)點。

Duwayne等提出膝關(guān)節(jié)后方內(nèi)外側(cè)入路，沿半腱肌向下至關(guān)節(jié)線后轉(zhuǎn)向脛骨后內(nèi)緣，可以直接顯露脛骨平臺后緣骨折塊，但此類切口患者處于俯臥位，不適于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，且解剖較深，可能加重患者原有軟組織損傷[13]。對于后內(nèi)側(cè)髁骨折，目前常規(guī)的手術(shù)入路為髕旁內(nèi)側(cè)入路，但是，此入路對于內(nèi)側(cè)髁暴露尚可，對于后髁的暴露欠佳，因此復(fù)位及固定后髁困難，常造成廣泛的軟組織損傷。Hake等在俯臥下采用Lobenhoffer入路治療平臺后髁骨折，能直視下固定后側(cè)髁，損傷小，取得滿意療效。但是對于需要添加內(nèi)外側(cè)竹筏鋼板的病例，需額外添加手術(shù)切口[14]。本組采取的擴大內(nèi)后側(cè)入路具有以下特點：(1)手術(shù)在仰臥下進行，術(shù)中可靈活調(diào)整體位，能同時滿足顯露內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)平臺的要求，無需二次消毒、鋪巾，縮短了手術(shù)時間。(2)看似擴大的手術(shù)入路，但是均走行肌肉間隙，軟組織損傷小，且一個切口可行內(nèi)側(cè)及后內(nèi)的雙鋼板固定，避免了雙切口的皮橋問題，以長度換寬度從而避免皮膚的缺血壞死。(3)該入路可完全暴露后髁骨折，通過直視下觀察內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)平臺塌陷情況，最大程度解剖復(fù)位，術(shù)中通過支撐鋼板堅強固定來恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。能夠抵抗患肢早期行屈曲鍛煉時對骨折塊產(chǎn)生的縱向剪切力，完全滿足術(shù)后早期功能鍛煉的要求。

脛骨平臺內(nèi)髁塌陷及內(nèi)后髁骨折保守治療難以復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，必須通過手術(shù)方法使關(guān)節(jié)面達(dá)到平整，而且大多內(nèi)髁塌陷骨折多伴有后髁隱性劈裂骨折，為不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)該引起重視，防止術(shù)后功能鍛煉屈膝時造成后髁移位脫離、塌陷。對于內(nèi)后髁骨折移位及合并后髁劈裂的需要注重恢復(fù)后柱支撐穩(wěn)定性，后側(cè)使用重建板預(yù)塑型阻擋固定就顯得非常重要。本研究采用擴大的膝內(nèi)后側(cè)手術(shù)入路，創(chuàng)傷小，手術(shù)顯露好，能直視下進行解剖復(fù)位。同時固定前內(nèi)側(cè)的塌陷關(guān)節(jié)面，后側(cè)阻擋鋼板支撐保護，允許患者早期負(fù)重和屈膝功能鍛煉，取得滿意的臨床療效。