內鏡黏膜下剝離術與腹腔鏡術治療早期胃癌的療效對比評價

李 娟 鄧雙年 李 輝 劉 泓*

（1 臨汾市人民醫院消化內科，山西 臨汾 041000；2 臨汾市人民醫院放療科，山西 臨汾 041000；3 臨汾市人民醫院心臟大血管外科，山西 臨汾 041000）

隨著人民生活水平的改善和飲食結構的調整，胃食管病變呈逐年上升趨勢，尤其是惡性腫瘤的發病率，每年有約17萬人死于胃癌，占惡性腫瘤的四分之一。近年來，隨著內鏡技術的發展，消化內鏡檢查已經成為常規檢查項目，早期胃食管惡性腫瘤的診斷率呈現上升趨勢[1-2]，有關文獻報道，早期胃癌經過內鏡下黏膜剝離或者腹腔鏡治療后，5年生存率可以達到90%以上[3]。針對早期胃癌，以往傳統的治療方法主要是開放胃癌根治術，但其創傷大、并發癥多，而內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和腹腔鏡下胃癌根治術具有創傷小、恢復快等優點，已成為目前主流早期胃癌治療手段，本研究回顧性分析本院在一定時間內對早期胃癌行ESD術和腹腔鏡下胃癌根治術治療的患者療效，綜合分析二者的優缺點，為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2018年3月在我院診斷為早期胃癌97例，其中行ESD術治療患者52例，腹腔鏡術治療患者45例，術前以及術后均行內鏡及病理檢查，性別為男性53例，女性44例，年齡38～77歲，平均年齡59.4歲。

1.2 診斷標準、納入標準、排除標準。診斷標準：本研究采用WHO（2000）腫瘤病理學標準；局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結轉移。納入標準：①術后病理檢查為早期胃癌；②胃黏膜病變伴有異性增生；③通過內鏡檢查高度懷疑癌變的病灶。排除標準：①不符合WHO（2000）腫瘤病理學標準；②術后病理檢查排除早期胃癌者；③嚴重的心肺功能障礙，不能耐受手術患者；④合并其他部位的惡性腫瘤患者；

1.3 方法：①手術器械：我院內鏡科ESD采用Olympus公司GIF-290HQ電子胃鏡，UCR二氧化碳送氣裝置，Olympus附送水裝置，愛爾博ERBE E200工作站、Olympus一次性黏膜注射針、胃鏡用透明帽、Olympus一次性使用電圈套器、Olympus一次性黏膜切開刀（dualknife），Olympus IT2刀、Olympus熱活檢鉗、南京微創和諧夾。②ESD手術方式：通過窄帶內鏡成像靛胭脂、美蘭染色觀察腺管開口、微血管等來區別開正常和病變組織，進一步而確定病變的范圍，距病變邊緣5 mm處以Dualknife進行點狀標記。黏膜下注射腎上腺素（1 mL）、美蘭（2 mL）或靛胭脂（5 mL）、甘油果糖或生理鹽水100 mL）混合液，在標記外側進行多點的黏膜下注射，每點注射量約2 mL，切開病變外側緣黏膜：應用Dualknife刀和IT2刀沿標記點切開黏膜，再以dualknife刀和IT2刀交替由口側開始在黏膜下層剝離病灶。少部分病例在剝離后可能出現較少組織的殘余，可以通過圈套器行電凝電切，但早癌患者因需保持腫瘤的組織完整性，故不應使用圈套器。創面處理：在完整切除病灶后，如創面可見暴露的小血管，則使用氬離子血漿凝固術（APC）或熱活檢鉗電凝進行止血處理；如可見暴露的大血管，則應行熱活檢鉗電凝或止血夾夾閉血管的積極處理。并且對切除病灶的創面表面及其周圍進行充分電凝止血，如發現有較大創面，則應實用金屬夾縫合創面。標本處理：觀察術中切下的病灶是否完整，并用大頭針固定于平板上，標明標本的口側及肛側，用10%甲醛溶液固定后送病理。③術后處理：患者術后第1天禁食，給與靜脈補液營養支持，維持水電解質平衡，常規靜脈給與質子泵抑制劑、加用保護胃黏膜治療，兩組均給予抗炎、止血治療。術后第2天，如無并發癥，可由流質飲食，逐漸過渡到普食，腹腔鏡組常規留置引流管，每天觀察引流液顏色、性狀、引流量，如無活動性出血，3～5 d可拔出引流管。

1.4 統計學方法：統計學分析采用SPSS23.0軟件，定量資料采用t檢驗，定性資料采用卡方檢驗，P＜0.05有統計學意義

2 結 果

2.1 治療情況：見表1。納入97例患者中共有95例獲得隨訪，1例因變更聯系方式失訪，1例因其他原因死亡，死因不詳。隨訪95例患者共隨訪1、3、6、12個月。由表1可知，兩組觀察指標對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 ESD組與腹腔鏡組觀察指標對比（±s）

表1 ESD組與腹腔鏡組觀察指標對比（±s）

注：a與b對比，P＜0.05，差異有統計學意義

組別 手術時間(min) 出血量(mL)術后出血(mL) 住院日(d)ESD組 54.1±13.5a 48±3.5a 12±6.5a 3.2±0.5a腹腔鏡組 82.4±9.2b 113.4±21.5b 56±13.9b 8.7±2.5b

2.2 并發癥：見表2。術中出血量低于20 mL的患者經內鏡止血后未再出血。腹腔鏡組出血量大于300 mL的轉為開腹手術治療。術后延遲性出血給予藥物止血，內鏡下止血等治療，出血減少。見表2。

表2 ESD組與腹腔鏡組并發癥發生率[n（%）]

3 討 論

胃癌早發現、早診斷、早治療是目前促進內鏡檢查逐漸普及的一個重要原因，早期胃癌經過規范治療，5年生存率可以得到很大的提升，過去，由于技術及制造工藝的局限，胃癌的根治主要是通過傳統開腹行胃癌根治術，該手術的優點是術野暴露清晰、操作范圍大，但是，手術創傷大、并發癥多，恢復時間長一直是困擾外科醫師的難題，后期隨著腹腔鏡技術的發展，很大一部分患者可以使用該技術進行治療，腹腔鏡技術由于采用腔鏡輔助下行胃癌根治術，故具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。隨著關鍵醫療技術的重大突破，對消化內鏡突飛猛進的發展就帶來了重大影響，尤其是一系列鏡下治療器械的研發，使消化內鏡由早期僅僅作為一項檢查手段，逐漸發展為診治相結合的技術，尤其是在診治早期胃癌方面，相比傳統外科手術治療，在手術時間，出血量等方面有顯著差異[4-5]，ESD作為一種新技術，與腹腔鏡治療相比較，具有經口腔進入胃部，無切口，術后不會發生組織粘連等并發癥，在一項回顧性研究中發現[6]，選擇經胃鏡及病理檢查確診為早期胃癌或胃上皮內瘤變的患者，將其分為兩組，一組經手術治療，一組經ESD治療，通過分析兩組手術時間，出血量，住院日等觀察指標發現，外科組明顯大于ESD組的，并且二者差異有統計學意義。本研究也能證實，手術時間：ESD組為（54.1±13.5）min，腹腔鏡組為（82.4±9.2）min，手術出血量：ESD組為（48±3.5）mL，腹腔鏡組為（113.4±21.5）mL，術后出血量：ESD組為（12±6.5）mL，腹腔鏡組為（56±13.9）mL，住院日：ESD組為（3.2±0.5）d，腹腔鏡組為（8.7±2.5）d，通過對觀察指標進行統計學分析，P＜0.05，差異有統計學意義。從上述研究不難發現，不論是手術時間、出血量，還是住院費用，ESD都有巨大優勢，越來越多的醫師和患者認識并接受了內鏡下治療早期胃癌。

但是，ESD的適應證并非所有胃癌的患者，主要是開放適用于浸潤成為在黏膜以及黏膜下層的早期胃癌，并且是沒有淋巴結和遠處臟器轉移，由于技術操作上的局限，導致其會產生出血及穿孔的并發癥，剝離范圍不夠會引起治療不徹底，而剝離范圍過大則會引起大量出血和穿孔，這就要求對個人技術有更高的要求，讓操作者在技術上做到足夠熟練，雖然ESD有一定概率發生出血及穿孔等并發癥，但是ESD對于早期胃癌和癌前病變有相對良好并可靠的療效[7-8]，并且內鏡技術操作熟練，有效的內鏡下處置都可以盡量有效地降低甚至避免手術并發癥的發生。同時，ESD并發癥偏高的原因也與逐漸擴大的適應證相關。

ESD技術經過多年的發展，在治療早期胃癌方面，大量的研究已經證實其療效是確定和可靠的，通過大量的隨訪病例，與腹腔鏡及開放手術相比，在5年生存率方面，無明顯差異。而隨著科技的進步，內鏡硬件技術會更加趨于完善，并且，技術操作方面也在不斷成熟，ESD在適應證的選擇上也將進一步擴大，療效也相應提高，遠景也更為廣闊。后期，本研究將針對并發癥發生進行進一步的研究，在明確療效的同時降低并發癥的發生率。