類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤與曲安奈德彩超下療效對(duì)照的研究

姚越峰 李寶英

（陽江市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 陽江 529500）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）多見于累及小關(guān)節(jié)，但大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)）或中等關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)）受累并不少見，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大關(guān)節(jié)或中等關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）療效研究在多年前已有報(bào)道，但超聲（US）下監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤的療效方面研究較少。本研究通過彩超評(píng)分的方法，監(jiān)測(cè)對(duì)照評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者所累關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤與傳統(tǒng)的皮質(zhì)類固醇藥物曲安奈德的療效，從超聲角度以證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎局部治療的療效。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)腔注射藥物的人均超聲評(píng)分（±s）

表1 兩組患者關(guān)節(jié)腔注射藥物的人均超聲評(píng)分（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

觀察時(shí)間 試驗(yàn)組(甲氨蝶呤組) 對(duì)照組(類固醇組)第1次注射之前 9.36±2.65 9.58±2.43注射后2個(gè)月 3.12±1.38* 4.87±1.22注射后5個(gè)月 6.98±1.60* 8.11±1.84

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2016年1月1日至2018年12月31日門診就診及住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者60例，入組前均簽署關(guān)節(jié)腔注射知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例均符合2009年ACR/ELLAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)大關(guān)節(jié)或中等關(guān)節(jié)的腫痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝腎功能異常或病毒性肝炎，或有消化性潰瘍史；②需藥物注射的關(guān)節(jié)局部皮膚有破潰或感染者；③有藥物過敏史；④排除合并其他引起關(guān)節(jié)腫痛疾病；⑤孕產(chǎn)婦或有生育要求者。

1.2 分組：隨機(jī)患者分為兩組：第1組為試驗(yàn)組（甲氨蝶呤組）30例，其中男12例，女18例，平均年齡（46.2±12.1）歲，病程（8.15±4.23）年，共藥物注射的關(guān)節(jié)46例（其中膝關(guān)節(jié)32例，踝關(guān)節(jié)6例，腕關(guān)節(jié)3例，肘關(guān)節(jié)5例）；第2組對(duì)照組（類固醇組）：30例，其中男10例，女20例，平均年齡（45.3±13.6）歲，病程（7.88±5.06）年，共藥物注射的關(guān)節(jié)50例（其中膝關(guān)節(jié)38例，踝關(guān)節(jié)4例，腕關(guān)節(jié)2例，肘關(guān)節(jié)6例），兩組年齡、性別、DAS28評(píng)分及藥物注射前的目標(biāo)關(guān)節(jié)的超聲評(píng)分無顯著性差異，

1.3 方法：兩組患者在實(shí)驗(yàn)期間按原治療方案口服非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑，試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)內(nèi)在目標(biāo)關(guān)節(jié)上注射10 mg甲氨蝶呤（注射用水1 mL稀釋），每周1次，共8周，對(duì)照組患者注射曲安奈德40 mg一次，共1次。兩組患者在第1次注射之前，之后2個(gè)月，5個(gè)月后做超聲評(píng)價(jià)。超聲評(píng)價(jià)使用日立公司的阿羅卡F31型彩超診斷儀6～15 MHz線性高頻探頭檢查，每位受試者均由同一超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲操作。評(píng)分按以下標(biāo)準(zhǔn)：①滑膜炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（半定量，0～3分）：②滑膜血流評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（半定量，0～3分）③骨侵蝕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（半定量，0～3分）：④軟骨破壞的半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～4分），4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加起來的總分（0～13分）為該關(guān)節(jié)超聲評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用平均±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組（甲氨蝶呤組）與對(duì)照組（類固醇組）患者關(guān)節(jié)腔注射藥物后，第8周人均超聲評(píng)分分別為（3.12±1.38）、（4.87±1.22），第20周人均超聲評(píng)分分別為（6.98±1.60）、（8.11±1.84），兩組相比均有顯著差異，見表1。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性風(fēng)濕免疫病，通過滑膜增生破壞關(guān)節(jié)，尤其是對(duì)大關(guān)節(jié)或中等關(guān)節(jié)受到破壞后，可引起關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)功能障礙，給患者的正常工作及生活帶來嚴(yán)重影響。該病的關(guān)節(jié)受累程度并不均衡，尤其老年患者，多表現(xiàn)為寡關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)多見，全身性用藥效果欠佳。手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下清除增生滑膜的方法，可緩解這類患者的癥狀及受累關(guān)節(jié)的破壞，但其創(chuàng)傷性、費(fèi)用高昂及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，難以廣泛開展。皮質(zhì)類固醇藥物曲安奈德進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射短期有一定效果，但難以維持，且不能同一部位多次重復(fù)使用。甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)用藥，2015年ACR建議MTX在RA作為大多數(shù)患者的一線免疫抑制劑治療[1-2]。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的受累大關(guān)節(jié)或中等關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤，以達(dá)到化學(xué)切除增生滑膜的療效在多年前已研究并證實(shí)。關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)注射MTX可減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的局部和全身炎癥[3]，其機(jī)制該治療可能引起滑膜液中單核細(xì)胞中IL-8合成減少，從而減弱了IL-8介導(dǎo)的趨化作用，最終導(dǎo)致引起血SF-粒細(xì)胞數(shù)目大幅降低[4]。因此，評(píng)估滑膜炎癥的多普勒信號(hào)，具有預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)及復(fù)發(fā)、影像學(xué)損害進(jìn)展的作用[5-6]。

研究已經(jīng)證明，許多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在達(dá)到臨床癥狀緩解時(shí)，高頻超聲下仍顯示病情活動(dòng)，對(duì)此類患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)這些關(guān)節(jié)超聲炎癥活動(dòng)高評(píng)分患者，更容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)破壞。應(yīng)用一套關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化的方案可以更好地預(yù)測(cè)患者的關(guān)節(jié)水平，RA的整體超聲評(píng)分系統(tǒng)（GLOBAL OMERACT SONOPRAPHY SCORING，GLOSS）的構(gòu)建與推廣正在進(jìn)行，該方法將超聲檢測(cè)RA患者的多關(guān)節(jié)（4～78個(gè)）進(jìn)行滑膜炎、肌腱腱鞘炎等評(píng)分，但實(shí)踐中，盡管掃描和評(píng)估更多的關(guān)節(jié)看起來很有吸引力，無論是有癥狀的還是無癥狀的，這將使我們花費(fèi)更多的時(shí)間，因此不適合臨床設(shè)置，因此，我們這次研究選擇進(jìn)行僅掃描疼痛的關(guān)節(jié)進(jìn)行滑膜炎評(píng)分、滑膜血流評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、軟骨破壞的評(píng)分可以更方便我們用于預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的病情活動(dòng)水平。

國(guó)內(nèi)使用關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的技術(shù)未廣泛開展，其原因主要為支持該技術(shù)有效性的證據(jù)不多。本研究采用超聲評(píng)估的方法，從另一角度證實(shí)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲氨蝶呤的有效性，以期達(dá)到推廣該技術(shù)的目的。