高頻超聲診斷小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床應(yīng)用探究

吳金蘭 豐小英 王玉燕

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001）

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）[1]是小兒比較常見的先天性畸形之一，以后脫位多見，出生時(shí)即存在，真正發(fā)病原因尚不明確。主要特點(diǎn)是髖臼發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。病理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育要求髖臼和股骨頭解剖關(guān)系正常。早期如果沒有確診髖關(guān)節(jié)脫位，一些適應(yīng)性的改變使股骨頭很難復(fù)位，新生兒和嬰兒臨床表現(xiàn)較輕，癥狀常常不明顯，往往不能引起家長的注意。小兒出生早體格期查體有兩個(gè)張力測試：歐土蘭尼（Ortolani）即入口彈跳征，是將其髖關(guān)節(jié)對(duì)外伸展、大粗隆往上抬起，檢查股骨頭復(fù)位。巴羅（Barlow）即出口彈跳征，表現(xiàn)為一種刺激性檢查，它的試驗(yàn)是引出正常位置的股骨頭脫位[2]。隨著我國二胎政策的放開，小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率的增加也愈來愈引起超聲工作者的重視，對(duì)疑似小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，高頻超聲檢查也作為影像學(xué)檢查方法的首選。

對(duì)于小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的超肌骨超聲是近年來新興的超聲檢查技術(shù)，應(yīng)用高頻超聲來診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變，如炎癥、腫瘤、損傷、畸形引起的結(jié)構(gòu)異常。再結(jié)合相關(guān)病史及臨床癥狀，大部分病例可得到準(zhǔn)確的超聲診斷。高頻超聲對(duì)軟組織病變的顯示能力，可與MRI相媲美[4]，能夠精細(xì)分辨肌肉、淺表神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，特別適合于小兒肌肉骨胳系統(tǒng)的檢查。未成熟骨和大量的軟骨組織可以得到清晰的顯示，是一種非侵入性、無電離輻射和不需應(yīng)用鎮(zhèn)劑的檢查方法。本文通過對(duì)高頻超聲診斷，抽取我院2012年3月至2018年3月以來隨訪的347例可疑小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者（1～6個(gè)月）進(jìn)行臨床應(yīng)用探究，目的在于減少誤診和漏診，提高頻超聲對(duì)小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：嬰幼兒一般在出生后4～6周內(nèi)，6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒檢查結(jié)果最為可靠，如臨床檢查嬰兒髖關(guān)節(jié)有可疑發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)盡早行超聲檢查。選取2012年3月至2018年3月來福建省三明市中西結(jié)和醫(yī)院就診因下肢縮短或臀紋不對(duì)稱等可疑DDH的≤6個(gè)月新生兒347例，共617個(gè)髖關(guān)節(jié)。其中男性214例，女性133例，年齡在1～6個(gè)月。超聲檢出12 DDH例，多為單側(cè)髖DDH。

1.2 儀器與方法：采用Philips-IU Elite、GE-LOGIQ E8彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用5～12 MHz與6～15 MHz高頻線陣探頭，患兒側(cè)臥位，家長扶持，使患肢曲髖、屈膝90度，探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè),長軸與肢體軸線平行，作股骨頭與髖臼的冠狀面掃查，通過測量α角和β角來描述骨性髖臼和軟骨性髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋率，并采用Graf法[3]分級(jí)來評(píng)估DDH的嚴(yán)重程度：α角反映骨性髖臼頂覆蓋股骨頭情況，第二個(gè)角是基線和盂唇線相交形成的β。β角表示股骨頭上移，β角愈大則反映軟骨頂覆蓋股骨頭愈少。Graf法分為四種類型：GrafⅠ型（α＞60°）表示髖關(guān)節(jié)發(fā)育成熟，髖臼頂部軟骨和三角軟骨覆蓋良好。GrafⅡ型（50°＜α＜59°）表示髖關(guān)節(jié)骨骼塑形滿意，骨性髂骨甲呈圓形，髖臼頂部軟骨和三角軟骨覆蓋正常。GrafⅡa型見小于3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，是為生理性未成熟型，或者是延遲骨化型。當(dāng)幼兒年齡超過3個(gè)月后，角仍然處在50°和60°范圍內(nèi)，則不能稱為Ⅱa型髖關(guān)節(jié)，而應(yīng)稱之為Ⅱb型髖關(guān)節(jié)。對(duì)于嬰兒輕微髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（43°＜α＜49°），雖然，有人建議如果穩(wěn)定，有自行發(fā)育至正常的趨勢，但是，通常需要治療。GrafⅢ型（α＜43°）和GrafⅣ型（α＜43°或不可測量）為髖關(guān)節(jié)偏心性半脫位或脫位，伴骨塑形差、髖臼頂部軟骨和三角軟骨移位。大多數(shù)穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)（Ⅰ型或ⅡA型）能夠單純依靠角度測量定量評(píng)估。除了角度，正常髖關(guān)節(jié)的髖臼包容半個(gè)股骨頭[4]，因此，骨線的延長線正常情況下穿過股骨頭中央。髖關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，股骨頭的覆蓋減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究統(tǒng)計(jì)分析小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷符合率，臨床符合率和漏診率，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小樣本數(shù)據(jù)采用均數(shù)計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 高頻超聲檢查對(duì)DDH的臨床診斷率：本組共檢查347例幼兒、654側(cè)髖關(guān)節(jié)，診斷DDH病例 12例（12/347，12.39%），誤診1例（1/347，0.02%），Graf法對(duì)DDH的診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2510.037，P＜0.001）。

2.2 性別差異：347例患兒748側(cè)髖關(guān)節(jié)中，男嬰共214例，超聲檢出左側(cè)髖關(guān)節(jié)DDH 4側(cè)（4/214，1.87%）。其中1～2月男嬰107例，診斷符合2例，超聲診斷符合率1.9%。3～4月男嬰52例，診斷符合1例，超聲診斷符合率1.9%。5～6月男嬰55例，診斷符合1例，超聲診斷符合率1.8%。誤診率都為0。1～2月女嬰68例，診斷符合5例，超聲診斷符合率7.3%。3～4月男嬰44例，診斷符合2例，超聲診斷符合率4.5%。5～6月男嬰21例，診斷符合1例，超聲診斷符合率4.8%。誤診為1例。數(shù)據(jù)表示女嬰發(fā)病率明顯高于男嬰。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.065，P=0.095）。見表1。

2.3 年齡（月）差異：本組1～2個(gè)月小兒中，超聲檢查人數(shù)為175例，診斷符合7例（7/175，4%）。本組3～4個(gè)月小兒中，超身檢查人數(shù)為96例，診斷符合3例（3/96，3.1%）。本組5～6個(gè)月小兒中，超身檢查人數(shù)為76例，診斷符合2例（2/76，2.7%）。3個(gè)年齡段的超聲檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.093，P=0.082）。

2.4 髖關(guān)節(jié)冠狀斷面掃描聲像圖表現(xiàn)：臀中肌和臀小肌，位于股骨頭之上的關(guān)節(jié)囊。股骨頭呈斑點(diǎn)狀圓形低回聲圖像。三角軟骨為髖臼最深部位。髂骨呈直線高回聲圖像，由頭側(cè)端向髖臼延伸形成髂骨翼和髂骨胛。髖關(guān)節(jié)正確的冠狀斷面（顯示髖臼最深點(diǎn)），髂骨胛必須顯示為銳利的輪廓。股骨頭為最大直徑。水平面上髂骨翼平行于探頭。當(dāng)掃描太靠前時(shí)，髂骨翼則外側(cè)張開。當(dāng)掃描太靠后時(shí)，髂骨翼呈凹狀（臀肌窩）[5]。一般來說，髂骨胛越銳利，髖關(guān)節(jié)發(fā)育越成熟。見圖1。

表1 374例小兒髖關(guān)節(jié)高頻超聲臨床診斷結(jié)果

圖1 小兒髖關(guān)節(jié)冠狀斷面

2.5 先天性髖關(guān)節(jié)完全脫位聲像圖表現(xiàn)：股骨頭從髖臼內(nèi)全部脫出；股骨頭向后上方軟組織內(nèi)移位。見圖2。

圖2 小兒髖關(guān)節(jié)脫位

3 討 論

3.1 小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的高頻超聲診斷：通過以上分析發(fā)現(xiàn)，高頻超聲對(duì)于小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的檢測技術(shù)較為成熟。通過高頻超聲診斷不僅可對(duì)小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良提供客觀的診斷依據(jù)，還能較早發(fā)現(xiàn)病灶，及時(shí)醫(yī)治。此外，高頻超聲診斷可對(duì)小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病程時(shí)展過程實(shí)時(shí)監(jiān)測，有利于臨床中采取及時(shí)、有效的治療措施[6]。

3.2 小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的超聲診斷：①采用Graf檢查法在髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面（圖3）對(duì)聲像圖進(jìn)行測量，測量前確定三個(gè)標(biāo)志點(diǎn)：髖臼底的髂骨支下緣（強(qiáng)回聲突起-箭頭3），盂唇（三角形高回聲-箭頭7），平直髂骨（線狀強(qiáng)回聲-箭頭5）。②標(biāo)準(zhǔn)平面需看到如下解剖：1.軟骨-骨交界、2.股骨頭、3.髂骨支下緣、4.骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)（臼頂由凹變凸的點(diǎn)）、5.平直髂骨、6.軟骨性髖臼、7.盂唇、8.關(guān)節(jié)囊、9.滑膜皺襞。③Graf方法依據(jù)髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面聲像圖，觀察髖臼形態(tài)及股骨頭與髖臼的位置關(guān)系，并測量α與β角度，將髖關(guān)節(jié)分為四大類型及9個(gè)亞型。④髖關(guān)節(jié)脫位的嬰兒，12～15 MHz超聲標(biāo)準(zhǔn)冠狀斷面上，股骨頭（FH）從相對(duì)髖臼頂?shù)墓遣亢屯渭∠蛲鈧?cè)脫位，盂唇扭曲回聲增多，基線的延長線沒有通過股骨頭，則肱骨頭向外完全脫位[8]。⑤獲取高質(zhì)量檢測圖像，超聲波小兒髖關(guān)節(jié)DDH檢查主要的測量指標(biāo)是：反映骨髖臼發(fā)育的α角，反映髖關(guān)節(jié)軟骨和孟唇發(fā)狀況的β角。股骨頭覆蓋率是判定髖臼發(fā)育覆蓋值指標(biāo)。

圖3 Graf檢查法評(píng)估髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的線與角度

3.3 高頻超聲診斷小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的局限性：以高質(zhì)量的檢測圖像為依據(jù)，及時(shí)對(duì)新生嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況作出診斷評(píng)價(jià)，隨著股骨頭骨化中心的逐漸發(fā)育形成和增大，超聲波穿透股骨頭的受到遮擋，顯示髖臼底部的能力也就下降，尤其是骨化中心聲影明顯遮擋后方結(jié)構(gòu)時(shí)，超聲檢查的可靠性低于X線。有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良危險(xiǎn)因素或體格檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的嬰兒，不能完全除外晚期發(fā)病病例，這些發(fā)生在人群中的病例，出生時(shí)體格檢查正常或無髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良危險(xiǎn)因素。同時(shí)，超聲檢查DDH也存在誤診的概率，誤診可能導(dǎo)致手術(shù)治療。在治療過程中的嚴(yán)重刺激可引起早期骨性關(guān)節(jié)炎或白血病的危險(xiǎn)。