鼻內鏡下改良型鼻中隔成形術的臨床觀察

楊建發

（南寧市第八人民醫院耳鼻咽喉科，廣西 南寧 530000）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見疾病，常有頭痛、鼻塞、流涕及鼻出血等癥狀，部分患者甚至出現抑郁、焦慮等精神方面疾病[1]，嚴重影響患者生活質量，我科于2016年11月至2018年7月共收治鼻中隔偏曲患者共計58例，均在氣管內插管全身麻醉下行鼻內鏡下改良型鼻中隔成形術，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：58例鼻中隔偏曲患者，其中男性39例，女性19例，年齡在22～66歲，平均年齡在42.8歲，病程為2～20年，平均病程8.5年，其中伴有高血壓病8例，2型糖尿病7例，均無血液性疾病及精神性疾病。臨床表現：①不適癥狀：鼻塞50例，頭痛10例，鼻出血15例，嗅覺減退5例。②鼻內鏡下體征：C型偏曲24例，S型偏曲9例，嵴突8例，棘突7例，混合型10例，伴有單側鼻瓣狹窄7例，單側下鼻甲肥厚26例，雙側下鼻甲肥厚32例。

1.2 設備：德國產STORZ鼻內鏡及鼻內鏡配套手術器械；美國產杰西低溫等離子射頻消融系統（Coblator Ⅱ型）；德國產ATOMS鼻阻力測定儀（Rhinomanometer 300型）。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：①術前完善血常規、血型、血生化、胸片、心電圖、鼻竇CT等相關檢查。②術前3 d給予生理鹽水沖洗鼻腔。③將高血壓患者血壓控制到140/90 mm Hg至正常水平之間；將糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol/L至正常水平之間，囑患者注意保暖，避免術前發生上呼吸道感染。

1.3.2 手術方法：均采用氣管內插管全身麻醉，對于鼻中隔軟骨與骨連接處的偏曲采用改良三線減張法處理[2]，對于偏曲的鼻中隔軟骨及單側鼻瓣區狹窄，采取鼻中隔軟骨碎片化處理[3]。鼻中隔改良三線減張處理：取1/10000腎上腺素棉片放置雙側總鼻道、下鼻道及鼻中隔處充分收縮黏膜，每次放置3～5 min，共3次，再取生理鹽水10 mL加0.1%腎上腺素3滴混合液行鼻中隔左側鼻黏軟骨膜下浸潤注射至術區黏膜發白，在左側鼻中隔皮膚、黏膜交界處做上自鼻頂，下到鼻底的弧形切口，切開軟骨膜，向上、下、后方分離鼻軟骨膜到篩骨垂直板，分離此處連接后游離對側篩骨垂直板黏骨膜，然后將篩骨垂直板作寬約2 mm的條形切除，再分離鼻中隔軟骨下方與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接后游離對側的黏骨膜，并切除2 mm寬的犁骨及上頜骨鼻嵴，充分松解鼻中隔后下方的張力。偏曲的鼻中隔軟骨及單側鼻瓣區狹窄處理：沿鼻中隔軟骨凸面做3條水平及垂直切開，間斷切除1 mm寬的軟骨條，使鼻中隔軟骨碎片化，在保持對側鼻中隔軟骨膜完整的情況下，充分將鼻中隔軟骨減張，使其回復中線位，對于單側鼻瓣區狹窄者，可以適當將鼻中隔軟骨重新塑形后呈C形偏向對側，以擴大患側鼻瓣空間。對于肥大的下鼻甲的處理：行先下鼻甲骨折外移，將等離子輸出功率調至7-3檔，沿下鼻甲長軸選取3個點分別進行黏膜下消融，每次消融時間控制在6～10 s，消融完成后給予凝血2～3 s。間斷縫合切口2～3針，使用凡士林紗條或膨脹海綿均勻填塞雙側鼻腔。

1.3.3 術后處理：給予抗生素3～5 d預防感染，術后48～72 h分次取出鼻腔內填塞物，1周后拆線，拆線后行鼻腔沖洗2～4周，術后2個月內酌情予以鼻腔換藥，清理鼻腔內痂皮及分泌物。

1.3 觀察指標及療效評定標準：①鼻塞主觀評價：對患者于術前及術后3個月進行評分，以視覺模擬量表評分（visual analogous scale，VAS），作為參考依據，其鼻塞癥狀程度分為無癥狀（0分），輕度鼻塞（1～3分），中度鼻塞（4～6分），重度鼻塞（7～10分）。②鼻阻力測定：采用德國產ATOMS鼻阻力測定儀進行檢查，將參考壓力設置為150pa的條件進行總鼻阻力測定，分3次完成，取其平均值。總鼻阻力分級[4]：0級（通氣過度）≤0.19；1級（通氣正常）0.2～0.39；2級（輕度鼻塞）0.4～1.26；3級（中度鼻塞）1.27～3.0；4級（重度鼻塞）3.01～7.77；5級（完全鼻塞）≥7.78。③鼻腔黏膜纖毛輸送率測定：采用糖精試驗法完成測定，囑患者取坐位，試驗前將鼻腔內分泌物清理干凈，選取一粒1 mm3大小糖精放在下鼻甲前端后1 cm處，讓患者做吞咽動作，直到患者開始感覺到有甜味，記錄從試驗開始到開始感覺有甜味的時間，鼻內鏡下測定糖精到鼻咽后壁的距離，由此計算出鼻腔黏膜纖毛輸送率。④療效評定標準：鼻塞癥狀所有患者均隨訪6個月以上，了解癥狀改善情況并結合鼻內鏡檢查情況進行療效評定。治愈：手術切口及創面一期愈合，鼻內鏡下檢查提示鼻腔通暢，雙側中鼻甲、鉤突等結構清晰可見，隨訪期間患者頭痛、鼻塞、鼻出血等臨床癥狀消失。好轉：手術切口及創面一期愈合，自覺癥狀有明顯改善，鼻內鏡檢查可以觀察到雙側中鼻甲及鉤突前端。無效：手術治療后患者臨床癥狀無明顯改善，鼻中隔仍有明顯偏曲，鼻瓣區仍有明顯狹窄。

1.4 統計學方法：應用SPSS13統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后3個月VAS評分與總鼻阻力與術前比較：VAS評分與總鼻阻力均顯著下降，P＜0.05，其差異有統計學意義，而鼻腔黏膜纖毛輸送率則無明顯變化，P＞0.05，其差異無統計學意義。見表1。

2.2 手術前后患者療效評定：治愈46例，有效12例，總有效率為100%。

表1 手術前后VAS評分、總鼻阻力及鼻腔黏膜纖毛輸送率比較（±s）

表1 手術前后VAS評分、總鼻阻力及鼻腔黏膜纖毛輸送率比較（±s）

率(mm/min)術前 58 6.53±1.23 0.46±0.11 6.72±1.21術后3個月 58 2.52±0.55 0.28±0.06 6.45±1.23 t 6.73 7.74 0.84 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05時間 例數 VAS評分 (kPa/(L·s))

3 討論

鼻中隔軟骨偏曲的產生原因主要是鼻中隔軟骨受到后端的篩骨垂直板、犁骨偏曲的牽拉及下方上頜骨鼻嵴錯位壓迫所致[5]，因偏曲部位靠近前鼻孔，受到氣流直接刺激后易出現鼻出血，鼻閾狹窄常致雙側鼻腔呼吸功能下降，棘突或嵴壓迫中鼻甲可以引起反射性頭痛，因此導致該類患者生活質量明顯下降，部分患者甚至出現精神方面疾病，因此手術是治療該類疾病的主要方法。

傳統矯正鼻中隔偏曲的手術方式為鼻中隔黏膜下切除術[6]，對于偏曲的鼻中隔軟骨的處理，傳統手術通常取大部分切除或將其取出削薄整平重新放回原位，將鼻中隔軟骨大部分切除后，因失去軟骨的支撐，在術后易出現鼻中隔擺動，影響鼻腔通氣功能，若術后出現感染及外傷，則易出現鼻中隔前段穿孔及鼻尖、鼻梁塌陷，而將大片鼻中隔游離軟骨放回原位有可能出現軟骨片脫落、缺血壞死的風險。隨著鼻內鏡手術技術不斷發展，鼻內鏡直視照明及電腦顯示器放大圖像下操作，手術醫師視野清晰、直觀，術中能做到精準操作，較傳統手術方式有明顯優勢[7]，矯正鼻中隔偏曲的手術方式也不斷更新，如保留鼻中隔軟骨手術、三線減張術[8]、分段式鼻中隔成形術[9]、碎片法鼻中隔成形術[3]等。依據鼻中隔偏曲產生的生物力學規律，鼻中隔軟骨的發育受到3條張力線的限制：第1張力線在鼻中隔方形軟骨尾端處，第2張力線在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處，第3張力線在鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴或腭骨鼻嵴結合處，依據該原理，本文采用改良三線減張鼻中隔矯正的手術方法，對鼻中隔軟骨進行了第2、3張力線進行了減張處理，因解除鼻中隔軟骨因無法延長生長而形成的應力變異，恢復鼻中隔軟骨整體彈力后會自行展平，恢復鼻中隔軟骨的彈力后，不用切開第1張力線區域的軟骨，同樣可以松解該區域的張力[10]，進行第1張力線減壓處理，避免對鼻中隔前段軟骨切除，可以降低術后鼻尖部塌陷發生概率。若對偏曲的鼻中隔軟骨處理不充分，術后仍有鼻中隔偏曲及鼻塞可能，因此對于偏曲的鼻中隔軟骨進行碎片化處理，在保證鼻中隔軟骨良好的血供基礎上，能充分對其進行減張及塑形。適當的鼻阻力是維持鼻腔正常通氣的前提條件，過大的鼻阻力則引起鼻塞，鼻阻力主要是由鼻瓣膜區的組織結構形成，包含鼻中隔軟骨前下端、鼻外側軟骨前端、梨狀孔底部及雙側下鼻甲[11]，因此下鼻甲肥大或增生及鼻瓣狹窄仍是導致鼻阻力增大的重要因素，將鼻中隔軟骨矯正后仍需處理肥大的下鼻甲及狹窄的鼻瓣，對下鼻甲先行骨折外移可以增加下鼻甲游離緣與鼻中隔之間的距離，再行下鼻甲黏膜下等離子消融可以縮小下鼻甲容積，避免直接切除下鼻甲黏膜，能保留其正常生理功能[12-13]。此外，對于已將鼻中隔軟骨矯正后仍有一側鼻瓣狹窄的患者，人為制造鼻中隔軟骨適度偏向對側，在不影響對側鼻腔通氣功能的情況下，可以減少對患側下鼻甲及鼻瓣區的處理。總之，在鼻內鏡下行改良型鼻中隔成形術，術野清晰，手術盡可能地保留了鼻中隔軟骨支架[14]，很大程度上降低了鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動及鼻梁塌陷的風險，同時通過對肥大的下鼻甲進行低溫等離子減容處理及對狹窄的鼻瓣區進行擴容處理，顯著降低了鼻阻力，能有效保留鼻黏膜生理功能，達到了改善鼻腔通氣的目的，值得在臨床上推廣。