CT窗口技術在肺磨玻璃結節診斷中的臨床意義

張勝超，陳浩，秦宣，徐正浪

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院 胸外科，上海 201700）

2015年世界衛生組織制定關于肺腫瘤新分類。新分類將肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）[1]。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生和原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）。本研究分析不同窗寬窗位上測得的肺磨玻璃結節（ground glass nodule, GGN）平均直徑大小與肺腺癌浸潤性的關系，以提高診斷水平，為術前制定手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年3月復旦大學附屬中山醫院青浦分院病理證實為肺腺癌的47例患者肺內49個GGN的薄層胸部CT圖像。其中，男性17例，女性30例；年齡26～82歲，平均（62±12）歲。2例女性患者肺內有2個GGN，1例患者肺內有2個IAC，另1例患者肺內為MIA和IAC，其余患者肺內為單發結節。本院PACS系統內存有患者完整的術前4周內薄層胸部CT圖像。CT檢查前患者未行結節穿刺活檢或抗腫瘤治療。

圖像分析及分組圖像傳至PACS系統，臨床醫師在PACS系統調整CT窗寬窗位：肺窗（窗寬1 500 HU，窗位-400 HU），縱隔窗（窗寬350 HU，窗位50 HU），調整窗（窗寬1 300 HU，窗位50 HU）。用鼠標測量不同窗寬窗位GGN的平均直徑（取CT橫斷面中結節最大截面相互垂直的最長徑和最短徑的均值）并記錄大小。肺窗上測得的GGN平均直徑以15 mm為臨界值，分為≥15 mm組和＜15 mm組。調整窗和縱隔窗上測得GGN平均直徑以5 mm為臨界值，分為≥5 mm組和＜5 mm組。

1.2 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同窗寬窗位臨界值診斷的肺腺癌中IAC結果比較

不同窗寬窗位測得的GGN平均直徑≥臨界值組診斷的肺腺癌中IAC比例升高（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同窗寬窗位臨界值診斷肺腺癌中IAC結果比較 例

2.2 不同窗寬窗位臨界值診斷的肺腺癌中IAC的敏感性和特異性

本組49個GGN，以肺窗上測得的GGN平均直徑≥15 mm診斷的肺腺癌中IAC的敏感性和特異性分別為62.50%（20/32）和88.24%（15/17），其敏感性和特異性95% CI分別為（43.75%，78.34%）和（62.25%，97.94%）。以調整窗上測得GGN平均直 徑≥5 mm診斷的肺腺癌中IAC的敏感性和特異性分別為75.00%（24/32）和94.12%（16/17），其敏感性和特異性的95% CI分別為（56.25%，87.87%）和（69.24%，99.69%）。以縱隔窗上測得GGN平均直 徑≥5 mm診斷的肺腺癌中IAC的敏感性和特異性分別為31.25%（10/32）和100.00%（17/17），其敏感性和特異性的95% CI分別為（16.75%，50.14%）和（77.08%，100%）。

3 討論

GGN根據有無實性成分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodules, pGGN）和混合性磨玻璃結節（mixed ground-glass nodules, mGGN）。pGGN是指肺窗上的局灶性磨玻璃樣陰影，且結節內不含能遮擋血管或支氣管的實性成分[2]。GGN大小和密度與病理密切相關。袁林等[3]研究結果顯示，pGGN腺癌中采用病灶大小診斷IAC的最佳閾值為17.3 mm，敏感性為73%，特異性為87%。KITAMI等[4]將平均CT值-600 HU作為浸潤前后病變的臨界密度，而對mGGN根據其內實性成分來區分AIS/MIA與IAC至關重要。MIA的實性成分一般＞5 mm[5-7]，但目前對實性成分的測量和判斷仍有爭議。SAJI等[8]研究發現，肺窗和縱隔窗測得的實性成分與病理侵襲性成分密切相關，且縱隔窗測得的實性成分是疾病相關生存率和總生存率的最優獨立預測因素。2017年Fleischner學會推出CT影像肺結節測量指南，推薦使用肺窗測量肺結節，包括亞實性結節的實性成分[9]。但是人眼僅能識別16灰階，若把肺窗（窗寬1 500 HU，窗位-400 HU）15 00個CT值分成16個灰階，則每個灰階分級的CT值1 500÷16=93.75 HU。如果不同組織的密度CT值差異＞93.75 HU即在同一灰階中，人眼即無法分辨，因此在肺窗上測量實性成分有主觀性，容易漏診或誤診。毛海霞等[10]研究發現，調節窗寬大小，CT上磨玻璃影病灶大小可以發生變化。并認為固定縱隔窗窗位（40 HU），當窗寬＞1 303 HU時，病灶消失為浸潤前病變的可能性大。當窗寬＜1 303 HU時，病灶消失為浸潤性病變的可能性大。本研究利用CT窗口技術，調整窗寬窗位分別為1 300 HU、50 HU，使CT值為-600 HU至600 HU的組織灰色顯示，CT值＞ -600 HU的組織均以無差異黑影顯示。因此，筆者在調整窗上測得的GGN大小是GGN中CT值＜-600 HU部分，在縱隔窗上測得的是GGN中CT值＜-125 HU部分的大小。有研究用三維CT值定量分析GGN肺腺癌病理類型[11]，但需要特殊的軟件且操作繁鎖，區分實性成分的CT臨界值無統一標準，目前尚未推廣。

本組數據49個GGN，在縱隔窗中測得平均直 徑≥5 mm的10個GGN都為IAC，特異性100%，但敏感性只有31.25%，容易漏診。筆者認為，以縱隔窗測得的GGN視為實性成分會低估GGN肺腺癌的浸潤性。以肺窗上GGN直徑以15 mm為臨界值，有12個浸潤性肺腺癌GGN平均直徑在肺窗＜15 mm。這12個GGN在縱隔窗上測得的平均直徑都＜5 mm，有4個在調整窗上≥5 mm。因此用3個窗寬窗位上設定的臨界值判斷GGN肺腺癌浸潤性，只要滿足一個窗寬窗位上的平均直徑≥臨界值即診斷為IAC，仍有8個IAC被低估為非IAC。本組17例非IAC在縱隔窗無顯影，在調整窗上僅1個GGN≥5 mm；在肺窗上有2個GGN≥15 mm。如要滿足所有窗寬窗位上GGN測得的平均直徑＜臨界值才診斷為非IAC，只有2個非IAC被誤診為IAC。如綜合考慮不同窗寬窗位上測得的GGN大小判斷GGN肺腺是否浸潤性，準確率可達79.59%（39/49）。

但本研究樣本量少，臨界值的設定及窗寬窗位的設定以參考文獻和臨床經驗為主，未通過受試者工作特性曲線分析。本研究利用CT窗口技術調整窗寬窗位測GGN大小可減少肉眼誤差。設定區分IAC的臨界值，與臨界值比較以計數的方法統計，可減少因人工鼠標測量引起的計量誤差從而產生統計誤差，筆者將進一步積累病例數，總結經驗尋找合適的窗寬窗位及診斷IAC的臨界值。

綜上所述，目前在診斷GGN肺腺癌病理類型尚無統一的影像學標準的情況下，利用CT窗口技術調整窗寬窗位測得多個窗寬窗位GGN大小，綜合判斷GGN的浸潤性的操作簡單、準確率高，對臨床術前制定手術方案有參考價值。