影響輸尿管結石術患者碎石成功率的危險因素分析

哈 姆，雪 艷，羅斯?jié)M，羅 鑫

(四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院 a.手術室，b.外二科，四川 馬爾康 624000)

輸尿管結石是尿石癥中最常見的一種疾病，以腎絞痛、與活動有關的血尿等為主要臨床表現(xiàn)，顯著降低患者生活質量，若治療不及時還可引發(fā)尿路梗阻、腎功能損傷等嚴重后果[1]。治療輸尿管結石有保守治療、手術治療、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術等多種方式，其中輸尿管鏡碎石術在臨床應用最為廣泛，包括氣壓彈道、鈥激光兩種碎石方法[2]。輸尿管鏡碎石術具有創(chuàng)傷小、碎石精確、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對體外碎石不佳、結石體積較大、老年輸尿管結石患者等尤其適用[3]。隨著碎石技術的進步和術者經驗積累，此項手術對輸尿管及周圍組織的損傷逐漸減小，成功率和安全性得到有效保障，但臨床上仍發(fā)現(xiàn)有碎石失敗的情況發(fā)生，再次碎石會增加患者痛苦和經濟負擔[4]。本研究探討影響輸尿管結石術患者碎石成功率的危險因素，為進一步提高碎石成功率提供科學依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院收治的240例輸尿管結石患者。納入標準：①性別不限，年齡20～72歲；②經X射線、B超、CT等影像學檢查確診為輸尿管結石，且均為單側發(fā)生結石；③有輸尿管鏡碎石術的適應證，且均在我院完成該項手術；④手術等臨床資料完整；⑤經我院醫(yī)學倫理委員會批準；⑥患者均對研究知情且自愿簽署同意書。排除標準：①合并輸尿管嚴重畸形、下尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)感染者；②結石過大且與輸尿管管壁緊密粘連者；③合并輸尿管開口、壁段狹窄且擴張后仍無法通過輸尿管鏡者；④合并嚴重臟器功能不全者；⑤合并凝血功能障礙或其他血液疾病者；⑥高血壓、高血糖控制不佳者；⑦臨床資料不全者。

1.2 方法采用雙人雙錄、單人核對方式記錄患者所有臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、結石數目、手術時間、病程、結石最大徑、合并尿路感染、結石嵌頓、患側腎功能、輸尿管狹窄、結石位置、碎石方法、術后第1 d尿量、術后第1 d補液量等，對上述15個指標與碎石成功率的關系進行分析。

1.3 評價標準患者于輸尿管鏡碎石術后1周復查X射線腹部平片，圖片顯示無結石殘留或殘留結石<3 mm則判定為碎石成功，否則為碎石失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 碎石成功率240例輸尿管結石患者中，碎石成功175例，失敗65例，成功率為72.92%。

2.2 碎石成功組與碎石失敗組臨床資料比較根據手術結果將240例患者分為碎石成功組(n=175)和碎石失敗組(n=65)。兩組性別、年齡、BMI指數、結石數目、手術時間、合并尿路感染、輸尿管狹窄、術后第1 d尿量、術后第1 d補液量等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；病程、結石最大徑、結石嵌頓、患側腎功能、結石位置、碎石方法等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 碎石成功組與碎石失敗組臨床資料比較

2.3 影響輸尿管結石術患者碎石成功率的多因素分析病程>3個月、結石最大徑≥10 mm、結石嵌頓、患側腎功能損傷、結石位置、碎石方法是影響輸尿管結石術患者碎石成功率的獨立危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 影響輸尿管結石術患者碎石成功率的多因素分析

3 討論

輸尿管結石產生的原因眾多，治療方法以體外超聲波碎石術、輸尿管鏡碎石術等無創(chuàng)或微創(chuàng)手術為主。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，體外碎石技術受患者肥胖、耐受能力等自身條件的限制較多，失敗率相對較高，而輸尿管鏡技術可精確定位結石并碎石，且創(chuàng)傷小，適宜人群更為廣泛[5]。氣壓彈道、鈥激光是最常見的碎石方法，隨著技術發(fā)展，碎石成功率可高達80%～90%，但仍有碎石失敗出現(xiàn)。本研究中，輸尿管鏡技術碎石成功率為72.92%，略低于國內其他研究[6]，分析原因可能與入選例數過少，且將兩種碎石方法均納入研究有關。導致碎石失敗的因素較多，為提高碎石成功率，本研究對相關因素展開Logistic多元回歸分析，結果顯示，病程>3個月、結石最大徑≥10 mm、結石嵌頓、患側腎功能損傷、結石位置、碎石方法是影響輸尿管結石術患者碎石成功率的獨立危險因素。

輸尿管結石患者往往存在較長的病史，病程過長意味著結石長時間刺激輸尿管局部黏膜，使得局部黏膜明顯增生并包裹結石，增加碎石難度，若輸尿管腔狹窄則可能導致結石碎片排出困難，進而導致碎石失敗或殘留結石較多[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，病程>3個月是影響輸尿管鏡碎石成功率的危險因素，證實了病程越久則病情越嚴重，碎石失敗的可能性越大。結石直徑也與病程長短有一定關聯(lián)，通常認為病程越長則結石直徑越大，患者輸尿管內結石負荷越重，對輸尿管的刺激也越嚴重，采取輸尿管鏡碎石的難度也越大，因而碎石失敗的可能性也越大[8]。本研究結果也證實了結石直徑越大則碎石成功率越低，結石最大徑≥10 mm是影響輸尿管鏡碎石成功率的危險因素。但也有研究認為，結石直徑過大對輸尿管鏡碎石成功率的影響有限，施術者熟練掌握碎石技巧，根據結石體積和性質選用不同程度的氣壓和激光即可順利完成碎石，因而單純結石過大雖能增加碎石難度，但對成功率影響受限，然而體積過大的結石一旦出現(xiàn)輸尿管嵌頓現(xiàn)象則會明顯增加碎石失敗的概率[9]。結石嵌頓可導致輸尿管壁發(fā)生炎癥引起水腫、纖維化、上皮增生等變化，待肉芽組織形成包裹嵌頓的結石則會限制結石移動，使得碎石難度增加、成功率降低[10]。同時輸尿管嵌頓處黏膜水腫、結構功能被破壞，使得輸尿管鏡在經過嵌頓部位時極易穿透粘膜導致假道或輸尿管穿孔等并發(fā)癥，對殘留碎石的排出十分不利，也不利于患者術后恢復[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，結石嵌頓是影響碎石成功率的危險因素之一，證實了上述結論。

輸尿管結石患者碎石成功率受多種因素影響，臨床上尚未有統(tǒng)一認識，本研究則認為，患側腎功能損傷、結石位于輸尿管上段均可降低碎石成功率，是導致碎石失敗的危險因素。長期結石引起的輸尿管梗阻不僅可損傷腎功能，也影響碎石效果，即使疏通梗阻的輸尿管之后也難以完全擊碎結石，導致手術失敗，而腎功能損傷則導致腎臟產生尿液減少，尿液對結石的沖刷力下降使得結石排出更加困難，因而造成結石殘留[12]。相關文獻報道稱[13]，結石處在的解剖位置也對碎石效果有一定影響，由于多數輸尿管結石患者近端輸尿管存在擴張現(xiàn)象，結石越靠近腎盂，則碎石過程中可能因液壓泵壓力控制不當而導致碎石移位至腎盂中，或在沖洗過程中碎石直接反流入腎盂，以上情況均可導致碎石手術失敗。本研究還發(fā)現(xiàn)碎石方法的選擇對手術成功率有顯著影響，鈥激光碎石的成功率明顯高于氣壓彈道碎石，與既往研究結果基本一致[14，15]。鈥激光碎石通過激光技術使得結石周圍液體氣化成微小空泡，不僅傳遞能量達到碎石效果，也可吸收多于能量減少對周圍組織的損傷，是一種高效安全的碎石方法，而氣壓彈道碎石則存在結石移位后果，一次成功率不高。

綜上所述，輸尿管結石術患者碎石成功率與病程、結石最大徑、結石嵌頓、患側腎功能、結石位置、碎石方法等多種因素密切相關。臨床上應予以重視，早期診斷并治療該疾病可避免病情進展嚴重，對結石過大者也提前行輸尿管擴張以幫助碎石排出體外，條件允許下應大力推廣鈥激光碎石技術，通過以上措施可進一步提高輸尿管結石患者的碎石成功率。