交叉內固定結合鋼絲套環法治療肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷效果觀察

張流暢，姚柯煒，楊碧禮，葉蔭科，蘭 芬，溫燕紅，王君穎，周曉靜

(廣東省惠州市第三人民醫院創傷骨科，廣東 惠州 516000)

肱骨髁上骨折是上肢常見骨折類型[1]，多由于受到外力所致，在此類型骨折中常合并橈骨頸骨折移位或橈骨頭脫位[2]，其均會引起關節面對應關系發生改變，肘關節的應力分布也隨之改變，若治療不當，則很可能產生肘關節不穩定、疼痛、肘外翻畸形、前臂旋轉受限、創傷性關節炎等問題[3]，嚴重影響患者生活水平。目前對于有移位的肱骨髁上骨折多主張采用麻醉下固定術，其中內外側克氏針交叉固定[4]是臨床常用術式，但其對于橈骨頭損傷的治療效果不佳。本研究探討交叉內固定結合鋼絲套環法對肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷的生物力學干預及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2011年1月至2014年1月診斷及治療的肱骨髁上骨折伴橈骨頭損傷的130例患者，納入標準：①經影像學診斷符合閉合性肱骨髁上骨折伴橈骨頭損傷，且伴骨折移位[5]；②新鮮骨折，受傷至手術時間≤2周；③治療依從性好。排除標準：①既往存在患肢肘關節疾病或治療史；②雙上肢先天發育異常；③無神經及血管損傷。采用隨機數表法分為觀察組與對照組各65例，兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究已充分告知患者，并經我院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法患者入院后基礎治療一致，均制動患肢，并盡量保持患側手部高于肘關節，肘關節高于心臟水平，并輔以抗炎、鎮痛、消腫處理。

對照組采用經皮內外側交叉內固定[6]：患肢取外展位，使用靜脈全身麻醉，常規消毒手術區域，在C臂機的引導下行手法復位，先消除旋轉位移再消除側方位移后過度屈曲肘關節，同時術者向后牽拉骨折近端并將骨折遠端向前推，在X射線下證實復位滿意(側位顯示肱骨前線通過肱骨小頭中間1/3，前后位Baumann角處于64～81°)后，取一枚1.5 mm克氏針自肱骨外髁穿入，觸及骨皮質后與肱骨縱軸呈40～50°角插入，穿至肱骨對側骨皮質，調整屈肘<90度后于內上髁部做小切口，充分暴露及分離尺神經后取一枚1.5 mm克氏針與肱骨縱軸呈30～40°角傾斜插入至骨折段對側骨皮質，兩枚克氏針呈交叉固定，深度穿過對側骨皮質，再經C臂機透視評估解剖及功能復位良好，剪斷克氏針外露端并予以敷料包扎，石膏夾板外固定。

觀察組采用內外側交叉內固定結合鋼絲套環：在經皮外側交叉內固定(操作同對照組)的基礎上，用一枚 2.0 mm 克氏針在橈骨頸水平自尺骨橈切跡下方向尺骨皮下緣鉆一隧道。將一根直徑0.8 mm 鋼絲的中部環繞橈骨頸，采用前、后雙隧道法固定鋼絲，兩端穿過尺骨隧道至尺骨皮下緣進行固定。調整鋼絲環的松緊度，以不妨礙橈骨旋轉且無明顯脫位為宜。

兩組術后均按時換藥，及時評估患肢情況，適時調整石膏及繃帶松緊，功能鍛煉均于術后2周開始。所有患者于術后8周、12周、6個月、12個月，此后每半年或1年進行一次X射線檢查，評估內固定和骨折愈合情況。隨訪時間40個月，隨訪截至日期2018年1月31日。

1.3 評價指標于手術后1年隨訪時用手持量角器測量肘關節和前臂的活動范圍，使用肌力測量計測量傷側的手部力量；并使用Mayo肘關節功能指數[7]評價患者的功能，結果分為優(≥95分)、良(80～94分)、可(60～79分)、差(≤59分)4級，治療優良率=(優+良)/總例數×100%；同時對比兩組治療期間情況，包括：手術時間、術后住院天數、骨折愈合時間，骨折愈合的標準是X射線前后位和側位像中的4層骨皮質中有3層骨折線已消失；此外對比兩組隨訪期間治療并發癥發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后關節活動情況對比對照組前臂旋前、前臂旋后、握力均小于健側(P< 0.05)，觀察組肘關節活動度及握力與健肢比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組治療后關節活動情況對比

a與健側比較，P< 0.05

2.2 兩組治療后Mayo肘關節功能指數對比觀察組Mayo肘關節功能指數及優良率均高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組治療后Mayo肘關節功能指數對比 [n(%)]

2.3 兩組治療情況比較兩組手術時間、術后住院天數、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

2.4 兩組治療并發癥對比觀察組治療并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.067，P= 0.044)，見表5。

表4 兩組治療情況比較

表5 兩組治療并發癥對比 [n(%)]

3 討論

肱骨髁上骨折中髁上區內側骨皮質易發生不同程度的塌陷[8]，其中容易累及橈骨頭，若未能及時恢復肱橈關節的正常對應關系并有效地固定，易遺留力線偏移或成角、關節面不平整、關節間隙過大或過小的問題[9]，造成術后肘關節穩定性下降，表現為關節活動受限、握力下降，嚴重影響患者生活水平。目前對于閉合復位經皮克氏針技術治療肱骨髁上骨折已經在臨床上得到了公認，且內外側交叉置針技術比單純外側置針技術具有更強的抗扭轉力，復位的生物力學效果更好[10]。但目前對于橈骨近端損傷包括橈骨頭和橈骨頸骨折、橈骨頭脫位尚無統一定論，有研究[11]顯示鋼絲套環能較好的解決較小結構的損傷，本研究主要探究克氏針交叉內固定結合鋼絲套環法對肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷的治療效果。

關節活動度是評價關節解剖及功能復位的重要標志，患側與健側對比更能直觀反應手術復位的效果[12]。本研究顯示觀察組術后12個月隨訪時患肢與健肢在屈肘、伸肘、前臂旋前、前臂旋后的活動度上無差異；而對照組臂旋前、前臂旋后小于健側，表明交叉內固定結合鋼絲套環法的復位效果更好。馬益善等[13]研究顯示，交叉固定可增加生物力學的穩定性，且比單純外側固定具有更強的抗扭轉力。從力學角度分析，交叉固定具有更好的軸向旋轉穩定度，同時在抗側彎、抗側向相較外側或平行固定均具有明顯優勢，此外Yen等[14]研究表明外側兩枚克氏針固定后再次移位發生率顯著高于交叉固定，因此克氏針交叉內固定對于肱骨髁上骨折的固定效果更為可靠，肘關節解剖復位更完整，因此更有利于恢復關節正常活動范圍。本研究結果還顯示術后12個月隨訪時觀察組握力恢復情況優于對照組，這是由于觀察組能夠更好恢復解剖復位，關節活動方向更接近健側，同時附著于骨質上的韌帶及肌肉運動方向也與健側無異，此外有研究顯示更好的復位有助于消除局部炎癥[15]，表現為握力與健肢無明顯差異。

Mayo肘關節功能指數[16]是臨床常用的評價術后患者肘關節功能恢復情況評分，數值越高表明關節功能恢復越好，患者日常生活能力越高。本研究結果表明，最后一次隨訪時觀察組Mayo肘關節功能指數優良率顯著高于對照組，表明使用交叉內固定結合鋼絲套環法的患者術后肘關節功能更好。交叉固定克氏針雖能有效提供肱骨較好的復位作用，但對于橈骨頭等較小的移位效果不明顯[17]，利用鋼絲套環能更好的恢復較小的組織移位，郭明珂等[11]利用鋼絲套環修復Monteggia骨折中的韌帶損傷取得了較好的效果，因此鋼絲套環能彌補克氏針固定方面的不足，而橈骨頭的修復有利于肘關節穩定度及相關附著肌肉肌力的恢復，顯著提高肘關節功能指數。

本研究結果還顯示兩組在手術時間術后住院天數、骨折愈合時間上無明顯差異，表明加用鋼絲套環不會增加因治療對患者造成的損傷，同時也未對骨折的正常愈合產生影響。此外通過對比兩組治療并發癥對比顯示，交叉內固定結合鋼絲套環法治療并發癥總發生率明顯較低，以往認為內側克氏針固定會增加尺神經損傷[18]，其可能與屈肘角度有關，丁曉飛等[19]認為過度屈肘會造成尺神經位移，造成進針時損傷，本研究中內側進針前均減少屈肘角度并作內側小切口，能夠起到有效保護尺神經的作用，而交叉內固定結合鋼絲套環法治療后肘關節不穩發生率明顯小于單純交叉固定，證明其能有效提高治療安全性，提高患者治療滿意度。

綜上所述，交叉內固定結合鋼絲套環法治療肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷的療效顯著，能有效恢復肘關節穩定度及功能。