住院患者情緒問題評估的護患一致性研究

余建英，董再全，羅珊霞，劉 陽，王 建，黃明金，陳 靚，郭萬軍，陳 然，王 瑜，張 嵐

(四川大學華西醫院心理衛生中心，四川 成都 610041)

國內外研究表明，綜合醫院抑郁、焦慮或其他情緒問題的發病率為3.6%～20%[1，2]。軀體疾病伴發抑郁、焦慮等情緒問題通常與患者生活質量下降、自我管理能力受損和疾病控制不理想有關[3]。Teresi等[4]報道，療養院護士僅能識別出29%的抑郁障礙患者，綜合醫院護士對情緒障礙患者的識別率只有19%。此外，與醫生相比，護士更傾向于錯誤地假定在自我評估或精神心理測試中未顯示抑郁、焦慮情緒的患者存在情緒問題[5]。Keller等[6]研究發現，護士對于患者情緒障礙的陽性預測值為40%，其中28%的患者符合情緒障礙診斷標準。

隨著醫學的發展和人們生活質量的提高，越來越多的醫生、護士和患者意識到心理健康和軀體健康同等重要。及時發現并治療患者情緒問題對于疾病的控制和管理有重大意義[7]。由于心理衛生知識缺乏等原因，首診于精神專科門診的精神疾病患者僅為43%[8]。本研究調查了與患者接觸密切的主管護士能否識別患者的情緒問題，以及護士與所管患者對患者情緒問題的認知一致性，并對可能的相關因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究是以綜合醫院為基礎設置的橫斷面研究。在隨機選擇的一天(2018年10月31日)時間內對某三級甲等綜合醫院10個住院病房的全部患者及其主管護士進行調查。10個病房包括腫瘤科、心臟內科、呼吸內科、康復科、老年醫學科、普通內科、疼痛科、風濕免疫科、肝臟外科、甲狀腺和乳腺外科。以上10個病房的全部患者均為潛在研究對象，再按納入排除標準進行篩選。納入標準：①來自以上10個病房；②初中以上學歷。排除標準：①研究當天辦理出院的患者；②因為軀體或精神狀態不能完成調查問卷。納入護士是每個患者對應的主管護士，須熟悉患者病情。所有參與者簽署了書面知情同意書，該研究得到了四川大學華西醫院倫理委員會的批準。

1.2 工具①社會人口學資料問卷：研究采用自主設計的社會人口學信息調查問卷，收集患者的年齡、性別、種族、收入、婚姻狀況、教育背景；主管護士的年齡、性別、工齡、職稱和受教育水平。②患者情緒自評量表：9條目患者健康問卷(PHQ-9)、廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)、15條目患者健康問卷(PHQ-15)、健康焦慮量表(Whiteley-7)被用于評估患者情緒問題的嚴重程度。

1.3 護士對患者情緒問題的識別護士對患者情緒問題的評估只需回答：“你覺得患者存在情緒問題？”護士可以選擇：“是”或“不是”。如果護士給出的答案是“是”，而患者的自評量表得分很高，例如，GAD-7得分為10分以上，那么護士的評估結果與患者的自評結果一致。如果護士給出的答案是“否”，而患者的得分低于10，也認為護士的評估結果與患者的自評結果是一致的。否則，認為護士的評估與患者的自評結果不一致。

1.4 訪談與數據收集對患者進行訪談的護士是十個采樣病房患者的全部主管護士。考慮到護士和患者之間的熟悉度和護患關系的良好程度，假陰性反應和非反應率被認為是最小的。開始訪談前護士參加一個為期2天的培訓項目，由研究人員向護士解釋問卷，指導其練習進行面試。在研究開始之前，在甲狀腺和乳腺外科、腫瘤科和疼痛科進行預試驗。預試驗表明，該問卷對住院患者是可行的、可以理解的，患者反應率很高。在最后的樣本中，所有的問卷都是由包括患者在內的負責看護的護士完成的。護士作為采訪者，解釋研究的問題和問卷的正確使用，但是沒有得到患者的分數。每一次面試的開始都獲得知情同意書。在患者完成問卷后，采訪者檢查了問卷的完整性，以減少缺失項目的數量。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0進行數據分析。描述性統計用于描述樣本的社會人口學特征。使用Kappa統計測量患者的量表評估結果與護士的判定之間的一致性。通過Logistic回歸分析潛在影響因素對一致率的影響。設定雙側檢驗的P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者量表評估結果從10個科室1662例住院患者中，有151例患者因不符合納入標準被排除在外。在余下1511例患者，149例患者因“缺乏時間”和“不感興趣”而拒絕參加研究。14例參與的患者因沒有完成問卷而被排除。總有效率為87.03%，最終樣本由1315例患者組成。參與患者的社會人口學特征如表1所示。年齡為(52.7±16.5)歲，52.2%的患者是男性(n=762)。共有417例護士參與研究，年齡為(29.25±7.33)歲，99.28%的參與護士是女性，見表2。

表1 患者的社會人口學特征

表2 護士的社會人口學特征

2.2 患者和護士對患者情緒問題評估的一致性把患者分成兩組。如果在PHQ-9、GAD-7或PHQ-15的得分不低于10，或者Whiteley-7的得分不低于3分，那么患者被定義為有嚴重情緒問題的群體。反之，則患者被定義為沒有明顯情感問題的群體。護士正確地識別出703例分數超過臨界值的患者中369例患者的情緒問題(靈敏度為52.49%)。此外，在612例分數低于臨界值的患者中，護士準確地識別出380例無情緒問題的患者(靈敏度為62.09%)。總的來說，護士正確判斷出1315例患者中的749例患者的情緒狀態，總敏感率為56.96%。患者和護士之間對情緒問題判斷的一致性低(κ=0.144，P<0.01)。見表3。

表3 患者和護士對患者情緒問題評估的一致性 [n(%)]

2.3 Logistic回歸分析結果采用Logistic回歸分析對影響因素進行分析。在回歸方程中包括護士的信息，如工作年限、職位、教育狀況，和患者的信息，如性別、年齡、教育狀況、婚姻狀況、家庭年收入、住院部門。結果表明，以上因素都與識別率沒有直接關系。見表4，5。

表4 護士因素在情緒問題檢測中的Logistic回歸分析

表5 患者因素在情緒問題檢測中的Logistic回歸分析

3 討論

與醫生相比，護士與患者相處的時間更多，在治療團隊中也承擔著一定的責任。因此，人們認為護士在情感問題的發現和管理中扮演著重要的角色[9]。本研究發現，在1315名患者中，護士僅能正確判斷56.96%的患者的情緒狀態。患者量表自評分與護士判斷之間的一致性非常低。研究結果表明患者的焦慮或抑郁等情緒問題通常不被護士識別或記錄，也未得到治療。有研究邀請40名臨床護士對1109位患者的抑郁水平進行評估，發現只有14%的存在中度至重度抑郁的患者能被護士正確識別到，其中53%的患者被認為沒有抑郁癥狀[10]，支持本研究結果。Alex等[11]回顧了50371名患者的抑郁識別率，發現僅47.3%的抑郁癥患者被正確識別，33.6%被記錄在病歷中，20%的抑郁癥患者被診斷錯誤。

正確認識患者的情緒問題對于疾病治療和身心狀態改善非常重要[12]。因此，有必要找出護士對患者情緒問題識別率低的原因，并進行改善。在這項研究中，我們沒有發現影響識別率的因素。然而，根據前人的研究結果，我們可以思考患者的情緒問題經常被護士忽視的原因。

護士很可能低估患者抑郁癥狀的嚴重程度。大部分護士不愿意將患者出現的抑郁癥狀定義為精神疾病，他們更傾向于認為抑郁癥狀是對環境壓力和軀體疾病狀態的正常反應[13]。為了有效地與患者討論其情緒問題，護士需要安排足夠的時間、擁有良好的溝通技巧和足夠的情緒識別知識。毫無疑問，那些工作量大、溝通能力差或對情緒問題缺乏了解的護士可能會避免與患者談論心理或情緒健康[14]。有些患者由于有病恥感，可能不愿意與護士分享他們的擔憂和情感。有些患者可能并不認為抑郁情緒與他們的軀體疾病有關。對于患者的情緒問題護患判定一致性低也可能是醫護人員與患者溝通不足的結果[15]。

此研究顯示，護理人員僅能正確識別一半患者的情緒狀態，護患一致性低，暫未發現影響識別率的社會人口學因素。因此，建議在今后的研究中我們需要不同的方法來提高護士對患者情緒問題的檢出率，改善醫療服務提供者的培訓，可能有助于識別患者的情緒問題。