麻仁丸聯合針炙治療急性冠脈綜合征伴慢性便秘患者的臨床觀察

閔曉娟，陳鑒云，王金巋*

（三峽大學中醫臨床醫學院（宜昌市中醫醫院），湖北 宜昌 443000）

急性冠脈綜合征（ACS）患者常因長期臥床或服用相關藥物致結腸平滑肌功能失調，腸蠕動減慢，進而引發慢性便秘。而伴有慢性便秘的ACS患者，在用力排便時，因其使腹腔內壓力和心腔內壓力增加，導致心率加快、心肌收縮力增強和心臟負擔急劇增加，極易引起心絞痛發作，嚴重者可誘發急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常，甚至猝死。因此，控制ACS患者的便秘癥狀，保持大便通暢，對疾病的治療有重大意義。臨床上對于長期臥床的慢性便秘患者最常見的治療方案為開塞露灌腸，然而大多數患者因心理因素或不習慣床上解便，對此方案的依從性較差，也有報道因開塞露灌腸至腹瀉及電解質紊亂者，本研究采用東漢張仲景《傷寒論》中原方中成藥麻仁丸聯合針炙治療該類患者，旨在尋求一種患者治療效確切且患者依從性高、副作用更小的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2018年11月宜昌市中醫醫院心病科收治的住院ACS且伴有慢性便秘的患者106例。納入標準：①符合冠心病ACS的診斷標準[1]；②符合中國慢性便秘的診斷標準[2]；③患者知悉并簽署知情同意書。排除標準：①近期服用其他治療通便的藥物；②合并肝、腎等臟器嚴重受損者；③受試者病情危重因搶救無效死亡者；④受試藥物過敏者。共入選106例，將入選患者按隨機數字表法隨機分為兩組。對照組男26例、女16例，年齡（66.52±8.38）歲，有吸煙史23例，既往有高血壓32例、腦血管病6例、2型糖尿病15例，治療過程中行經皮冠狀動脈內支架置入術（PCI）治療24例；觀察組男40例、女24例，年齡（68.27±6.61）歲，有吸煙史35例，既往有高血壓48例、腦血管病11例、2型糖尿病22例，行PCI治療38例。兩組資料年齡、性別及伴有的各項高危因素均無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療藥物

常規用藥：阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）、硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044）、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）、鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司、國藥準字H20000292）。對照組開塞露（廣州白云山敬修堂藥業股份有限公司、國藥準字H44024014）。觀察組麻仁丸（南京同仁堂藥業有限責任公司、國藥準字Z32020097），華佗牌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司、蘇械注準20162270970）。

1.3 治療方法

兩組ACS患者均按指南[1]標準常規用藥，對照組便秘患者予以開塞露灌腸，每日一次，每次40 mL。觀察組予口服麻仁丸，每日兩次，每次9 g；同時予針刺雙側天樞、大腸俞、支溝、上巨虛[3]，每日一次，每次留針30分鐘，治療過程中不得使用其他通便中成藥及中藥。

1.4 判斷標準

①采用中華醫學會外科學分會肛腸外科學組所設計的便秘癥狀評估表及便秘治療后癥狀評估表[4]，采用尼莫地平法計算，以A值[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%] 作為便秘療效評估指數，分為臨床痊愈（A≥95%）、顯效（70% ≤A＜95%）、有效（30%≤A＜70%）、無效（A＜30%）4個等級。②在院期間心絞痛的發作次數。③采用Morisky問卷表[5]評估患者對治療方案的依從性，量表主要包括的條目有：（1）你是否有忘記服藥經歷；（2）你是否有時不注意服藥；（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥；（4）當你服藥自覺癥狀更壞時是否曾停藥。問卷的答案設置為“是”或“否”，當回答“是”時給0分，“否”給1分，得分越高則提示依從性越好。④患者的住院日。⑤出現腹瀉及電解質紊亂的例數。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23軟件進行統計分析，計數資料采用x2檢驗。計量資料符合正態分布者以±s描述，兩組間均數比較采用t檢驗；符合偏態分布者以M（QR）描述，兩組間均數比較采用秩合檢驗，所有統計結果以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組便秘療效比較

對照組治療前后便秘癥狀評估表積分分別為13.65±5.25、8.37±5.56，觀察組治療前后積分分別為12.86±7.12、6.33±4.88，將積分值采用尼莫地平法計算后，兩組療效等級均無無效病例，對統計結果進行兩兩比較，調整置信區間為α=0.05/3=0.017，結果與對照組相比，觀察組在是否有效上與其無顯著差異，但其療效程度明顯優于對照組，有顯著統計學差異，見表1。

表1 兩組便秘療效比較 [n（%）]

2.2 兩組心絞痛發作次數、平均住院日比較

與對照組相比，觀察組心絞痛的發作次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=4.381，P=0.000），平均住院日亦少于對照組，差異有統計學意義（t=3.239，P=0.002），統計結果具有顯著統計學差異，見表2。

2.3 兩組出現腹瀉及電解質紊亂例數的比較

治療過程中，觀察組出現腹瀉的比例與對照組具有統計學差異，差異有統計學意義（x2=5.300，P=0.021），但發生電解質紊亂的比例與之相比無統計學差異，差異無統計學意義（x2=0.026，P=0.873），見表3。

表2 兩組心絞痛發作次數、平均住院日比較（±s）

表2 兩組心絞痛發作次數、平均住院日比較（±s）

注：a：與對照組比較P＜0.01

心絞痛發作次數（次） 平均住院日（天）對照組（n=42） 36.33±6.08 13.67±6.16觀察組（n=64） 31.59±4.31a 11.08±4.56a

2.4 Morisky問卷表

出院前對兩組患者進行Morisky問卷調查，統計結果用M（QR）表示，對照組平均積分為1（3），觀察組積分為3（2），采用曼-惠特尼U檢驗比較兩樣本均數，差異有統計學意義（Z=-4.58，P=0.000），觀察組患者治療依從性明顯優于對照組，具有顯著統計學差異。

表3 兩組出現腹瀉及電解質紊亂例數的比較（n）

3 討 論

ACS的患者由于活動量減少致胃腸道蠕動減慢，加之飲食結構的不合理性、排便環境及排便方式的改變、藥物影響、水電解質失衡以及心理因素等誘因常常引起便秘[6]，在用力排便時，因其使腹腔內壓力和心內壓力增加，導致心率加快、心肌收縮力增強，增加了心肌耗氧，極易再次誘發心絞痛、心肌梗死、心力衰竭[7]及心律失常，臨床甚至有因用力排便而誘發阿斯綜合征的報道[8]，因此控制便秘癥狀，保持大便通暢對ACS患者的治療及預后有重要意義。

麻仁丸原方出自東漢張仲景《傷寒雜病論》，其主要藥物為火麻仁、苦杏仁、大黃、枳實、姜厚樸、炒白芍6味藥物。有研究[9]表明大黃的主要成分蒽醌衍生物具有膽堿樣作用，可作用于M受體而興奮平滑肌，增加腸蠕動；同時，能夠抑制Na＋-K＋-ATP酶使腸道對水、Na＋的吸收減少，致腸腔容積增大，減少蠕動阻力。火麻仁的主要成分火麻仁油能刺激腸粘膜，使分泌增多而吸收水分減少，進一步達到潤腸效果[10]。而枳實可以提高小腸峰電活動，加強平滑肌的收縮強度，加速胃排空[11]。張仲景麻仁丸原方用于治療陽明病脾約證，現多用于老年便秘之腸燥津虧證，立方以潤腸為主，瀉下力量較弱，少有服用后致腹瀉者。

針炙對于慢性便秘有獨特的療效，共識[3]中所選天樞穴為大腸經募穴，大腸俞為大腸經的俞穴，上巨虛為大腸之下合穴，支溝穴為治療便秘的特效穴，選此四穴以調暢胃腸氣機，促進腸道蠕動，對寒熱虛實等各種原因引起的便秘均可收效。有研究表明[12]針刺大腸俞募穴可能通過促使EGC細胞分泌產生GDNF，調控PI3K-Akt信號通路，抑制mTOR的表達，進而減少細胞調亡，改善結腸組織形態及胃腸傳輸功能。

開塞露的作用機理為潤滑及刺激腸壁，軟化大便，在臨床中被廣泛用于便秘，但筆者通過大量臨床觀察發現，其僅能軟化干結的大便，對胃腸功能無改善作用，停用后患者仍然會出現便秘，但若連續使用后，部分患者會出現腹瀉、便溏，甚至進一步引起電解質紊亂，增加了ACS患者心力衰竭及心律失常的發生，從而影響疾病的治療效果。同時，絕大部分患者在接受開塞露灌腸治療時，因心理因素或排便方式的不習慣而產生抗拒，治療療效因此也受到影響。本研究中，觀察組與對照組在痊愈程度上相比有明顯統計學差異，差異有統計學意義（P＜0.017，64.1%＞31.0%），其住院期間平均心絞痛發生次數及平均住院日也明顯少于對照組（P＜0.01）；治療過程中，觀察組與對照組出現腹瀉的例數有明顯差異，差異有統計學意義（P＜0.05），但在是否會引起電解質紊亂上無明顯統計學差異，差異無統計學意義（P＞0.05）；同時觀察組的Morisky評分也明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），具有顯著統計學差異。

綜上所述，說明麻仁丸聯合針炙治療，可明顯緩解便秘癥狀，提高患者的治療依從性，減少心絞痛發生率，縮短住院時長，降低腹瀉的發生率。