運動想象療法聯合平衡功能訓練對缺血性腦卒中患者日常活動能力、平衡能力、步行功能的影響

何孝崇，劉彬，顧春燕，湯帆帆，張索飛

腦梗死又名缺血性腦卒中，其直接發病原因為腦組織局部血液供應障礙造成腦組織缺氧、缺血性損傷，臨床表現為相應區域神經功能缺失。相關流行病學調查顯示，缺血性腦卒中已成為成年人死亡原因的第三位，也是最常見的致殘性疾病［1］。缺血性腦卒中導致的偏癱、痙攣者姿勢控制能力降低或消失引起肢體不穩定，出現嚴重平衡功能障礙，喪失勞動及生活自理能力。藥物配合康復鍛煉是改善患者運動及平衡功能的唯一有效方法，近年相關研究表明，常規藥物治療、康復鍛煉聯合運動想象療法能激活大腦的特定區域，從而改善相關活動功能［2］。但既往康復訓練著重于改善神經功能、肌力，而忽視平衡功能在運動功能改善中的作用［3］。國外已將平衡訓練儀應用于缺血性腦卒中后的康復鍛煉，但因國內康復醫學領域發展較晚，平衡訓練儀尚未廣泛應用［4］。筆者所在醫院將運動想象療法聯合平衡功能訓練用于缺血性腦卒中患者并獲得了滿意康復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2015年8月—2018年8月天星橋社區衛生服務中心、雙碑社區衛生服務中心、童家橋社區衛生服務中心、渝碚路社區衛生服務中心、新橋社區衛生服務中心收治的缺血性腦卒中患者84 例，均符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］中的缺血性腦卒中診斷標準。納入標準：（1）經積極治療后病情穩定者；（2）無嚴重語言障礙、認知障礙者；（3）無其他影響活動功能的內外科嚴重疾病者。排除標準：（1）患病前存在肢體或認知障礙者；（2）康復治療依從性較差者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組42 例。兩組患者性別、年齡、病程、梗死部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經陸軍軍醫大學醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規藥物治療、康復鍛煉以及運動想象療法，其中常規藥物治療包括針對原發性疾病進行降糖、降壓、降脂等，并根據患者具體病情開展清除氧自由基、抗血小板聚集、改善腦循環以及神經營養治療。康復鍛煉包括上下肢反射性抑制訓練，早期軀干、骨盆帶、肩胛帶等控制訓練，患側負重訓練，減重下步行鍛煉等，保持循序漸進并在患者耐受的基礎上適當增減訓練量。運動想象療法：患者保持全身放松狀態，保持舒適的臥位或坐位，以患者日常習慣及興趣愛好協助其想象處于草地、海邊等舒適放松環境，要求先放松患者腳部肌肉，隨后放松雙側上肢及手掌部，后提示患者開始“運動想象”，如“患側手拾物”“患側下肢移動”“跑步、散步”等，而想象內容則是對當前欠缺的某種功能。完成想象后將注意力集中，體會身旁感覺隨后緩慢睜開雙眼。患者掌握后可自行練習。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上給予平衡功能訓練，采用意大利Teenobody 生產的Pro-kin254 平衡訓練儀，具體內容如下：（1）坐位訓練：將4 個阻尼鎖調為靜態模式，患者坐位下患側足底觸平衡板，屈膝約90°；調整位置使股骨大轉子處于測力平臺A3、A7 上，雙足與肩同寬，挺胸抬頭直視顯示屏，雙手平放于大腿，囑咐患者根據靜態描記曲線開展各方向往返運動，阻尼鎖的阻力根據患者情況可逐漸降低，調整動態模式開展上述訓練。（2）站位訓練：患者平衡能力有所恢復后可開展站位平衡訓練，調節模式為多軸本體評估，患側站于平衡板上，健側站于地面，雙手扶支撐桿，采用D 體位，負重40%，根據康復情況逐漸增加負重。每次有效訓練時間＞30 min，5 次/周。兩組患者康復措施由陸軍軍醫大學第一附屬醫院、陸軍軍醫大學第二附屬醫院制定并于社區連續干預2 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 日常活動能力 分別于干預前及干預1、3 個月采用改良Barthel 指數（mBI）［6］評價兩組患者日常活動能力，量表總分為100 分，分值越高提示日常活動能力越高。

1.3.2 平衡能力 分別于干預前及干預1、3 個月采用Berg平衡量表（BBS）［7］評價兩組患者平衡能力，量表共14 條項目，共64 分，分值越高提示平衡能力越好。

1.3.3 步行功能 分別于干預前及干預1、3 個月采用Holden步行功能分級［8］評估兩組患者步行功能，0 級：無步行功能，完全依靠輪椅；Ⅰ級：需要使用雙拐或1 人攙扶行走及平衡保持；Ⅱ級：持續或間斷幫助平衡或協調或單拐、手杖幫助下行走；Ⅲ級：能無輔助在平面行走，但易跌倒；Ⅳ級：平面上正常行走，但臺階、斜坡需人輔助；Ⅴ級：完全獨立行走。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.00（美國，IBM）統計軟件進行數據分析，性別、梗死部位為計數資料，采用χ2檢驗；Holden 步行功能分級為等級資料，采用秩和檢驗；年齡、病程為計量資料，以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；mBI 評分、BBS 評分為重復測量資料，采用雙因素重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 mBI 評分、BBS 評分 時間與方法在mBI 評分、BBS 評分上存在交互作用（P＜0.05），時間、方法在mBI 評分、BBS 評分上主效應顯著（P＜0.05）。觀察組患者干預1、3 個月mBI 評分、BBS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預1、3 個月mBI 評分、BBS 評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 Holden 步行功能分級 兩組患者干預前Holden 步行功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預1、3 個月Holden 步行功能分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

偏癱是缺血性腦卒中后最常見的并發癥，可能與失去軀干控制能力、肌力下降、平衡能力降低等有關。支持面的大小是限制機體平衡的主要生物力學因素，支持面小則穩定度降低，而缺血性腦卒中患者因下肢運動障礙、肌力下降引起關節活動范圍受限，加之疼痛、感覺異常等限制活動造成支持面改變，進而出現平衡功能障礙［9］。既往康復治療著重于對患者神經功能、肌力、感覺的改善，忽視了平衡功能在康復治療中的作用。李新等［10］研究顯示，正常的平衡能力需要正常肌張力、大腦整合、感覺輸入、骨骼肌系統及交互神經抑制或支配的共同維持，而系統性平衡功能訓練在改善缺血性腦卒中患者運動功能方面具有十分重要的作用。

常規藥物治療、康復鍛煉主要是充分發展、調動體內潛能，盡可能恢復基本日常活動，改善機體協調性與靈活性。但老年缺血性腦卒中患者受治療依從性、活動能力等影響，導致常規康復治療效果不盡理想且康復時間較長。運動想象療法是康復治療領域的新型療法，指在舒適環境中大腦有意識地訓練、模擬已經受到限制的肢體活動，但肢體保持相對靜止，是一種基于心理神經肌肉機制的新型康復治療方法［11］。OH等［12］研究表明，運動想象療法結合常規肢體鍛煉可促進腦卒中患者功能恢復，可能是其在靜態緩解中激活特定的運動行為皮質區域，加強感覺輸入，促進休眠神經突觸活化、腦血流改善以及缺血半暗帶的再灌注，通過腦側支循環的建立而改善神經功能，進而促進患側肢體運動功能恢復；也有可能是通過無任何運動輸出時的反復運動想象，根據既往運動記憶激活大腦中某一活動特定區域，從而提高運動功能、步行能力［13］。

隨著平衡功能訓練在缺血性腦卒中后康復治療的重視，多種平衡功能鍛煉方法及儀器獲得了良好效果。在Prokin254 平衡訓練儀上訓練時患側腳赤腳踩于平衡板，這樣可對踝關節足底皮膚產生充分刺激，增加足底支持面，促進神經信號傳入，促進正常平衡能力的恢復。平衡儀的優勢在于人體運動時儀器能根據重心分布準確描計曲線并給予視覺反饋，在姿勢、重心變換過程中記錄運動軌跡，患者可根據此控制姿勢增強機體穩定性［14］；此外該儀器還具有聽覺反饋功能，一旦重心描跡曲線偏離預設值則會給予患者提示，進而調整重心。本研究結果顯示，研究組患者治療1、3 個月mBI評分、BBS 評分高于對照組，Holden 步行功能分級優于對照組，提示運動想象療法聯合平衡功能訓練能有效提高缺血性腦卒中患者的日常生活能力及平衡功能，改善步行功能，與李學等［15］研究結果一致。沈干［16］研究認為，平衡訓練儀通過前庭覺、視覺、足踝關節、腳底本體感受器收集信息并傳入大腦皮質，經整合后下達調控、維持軀體平衡指令，且不斷得到強化進而引導神經功能重塑，從而減輕平衡功能障礙。足踝關節、腳底本體感受器受到反復刺激后經大腦整合加工并調整重心運動，有助于恢復機體深感覺，且身體重心向偏癱側逐漸轉移，促使患側下肢負重能力逐步提升，繼而改善軀體穩定性與重心對稱性，提高患者平衡與步行能力。

表2 兩組患者干預前及干預1、3 個月mBI 評分、BBS 評分比較（，分）Table 2 Comparison of mBI score and BBS score between the two groups before intervention，1 month and 3 months after intervention

表2 兩組患者干預前及干預1、3 個月mBI 評分、BBS 評分比較（，分）Table 2 Comparison of mBI score and BBS score between the two groups before intervention，1 month and 3 months after intervention

注：mBI=改良Barthel 指數，BBS=Berg 平衡量表；與對照組比較，aP＜0.05；與干預前比較，bP＜0.05

組別 例數 mBI 評分 BBS 評分干預前 干預1 個月 干預3 個月 干預前 干預1 個月 干預3 個月對照組 42 30.87±4.50 39.78±5.03b 56.13±6.08b 9.96±1.58 19.58±1.97b 30.12±3.67b觀察組 42 31.23±4.24 45.33±5.83ab 69.34±7.03ab 10.21±1.66 24.78±2.97ab 38.87±3.43ab F 值 F時間=543.45，F組間=338.44，F交互=325.82 F時間=656.56，F組間=577.32，F交互=385.53 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

表3 兩組患者干預前及干預1、3 個月Holden 步行功能分級比較（例）Table 3 Comparison of Holden walking function grading between the two groups before intervention，1 month and 3 months after intervention

綜上所述，運動想象療法聯合平衡功能訓練可有效提高缺血性腦卒中患者日常生活能力、平衡能力，改善患者步行功能。本研究未對缺血性腦卒中患者遠期預后進行隨訪，無法判斷運動想象療法聯合平衡功能訓練對缺血性腦卒中患者遠期神經功能恢復的作用，有待后續擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究。