肺結(jié)核合并真菌感染病原菌的檢出分析

王 馨

（青海省第四人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

流行病學(xué)調(diào)查顯示現(xiàn)在全球每年新發(fā)生結(jié)核患者800多萬(wàn)，每年死于結(jié)核病200多萬(wàn)例。一旦患病很難治愈，其最常見(jiàn)并發(fā)癥為肺部感染，造成重癥肺結(jié)核患者預(yù)后較差，病死率高[1]。特別是肺結(jié)核合并真菌感染在所有內(nèi)臟真菌感染中較多見(jiàn)，而肺結(jié)核合并肺部真菌感染也呈上升趨勢(shì)。在診斷與治療過(guò)程中往往因肺結(jié)核而忽視真菌感染，很容易發(fā)生誤診、誤治，導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后[2]。現(xiàn)代研究顯示肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，細(xì)胞免疫功能低下；肺結(jié)核的滲出及空洞病變破壞了肺組織，為病原菌提供了有利的生長(zhǎng)條件[3-4]。我們收集了近2年年肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染病例的臨床資料，肺結(jié)核合并真菌感染病原菌的檢出情況與病原菌情況，報(bào)道如下。

表1 不同真菌對(duì)四種抗真菌藥物的耐藥結(jié)果（n=50）

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2014年1月至2015年1月選擇在我院診治的4400例肺結(jié)核合并真菌感染患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合以下第1項(xiàng)或2～5項(xiàng)中的任意3項(xiàng)者：①痰、胸腔積液中檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌呈陽(yáng)性，或淋巴結(jié)與肺組織活檢表明存在結(jié)核分枝桿菌；②診斷性抗結(jié)核治療有效；③X線(xiàn)胸片符合典型結(jié)核影像改變；④血清抗結(jié)核抗體、血清結(jié)核活動(dòng)標(biāo)志物陽(yáng)性；⑤有發(fā)熱、盜汗、乏力或消瘦等明顯結(jié)核中毒癥狀；真菌感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：痰和支氣管肺泡灌洗液中檢測(cè)到真菌菌絲和孢子，或3次以上培養(yǎng)出同一菌種呈陽(yáng)性者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)結(jié)核、細(xì)菌、真菌以外的其他病原體感染；年齡20～80歲；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并矽肺患者；伴有其他嚴(yán)重全身性疾病或感染性疾病的患者；慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張癥患者；懷疑或合并有肺癌患者；酗酒或有藥癮的患者。其中男2400例，女2000例；年齡最小12歲，最大78歲，平均年齡（45.24±13.08）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為（21.09±5.12）kg/m2；平均病程為（6.22±1.29）年。其中初治患者3000例，復(fù)治患者1400例，不同治療次數(shù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)與病程對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 藥敏分析：所有患者入院晨起刷牙，漱口后，深咳多次痰，將第二口痰咳入無(wú)菌杯內(nèi)，痰標(biāo)本1～3 h內(nèi)送檢。將痰液劃線(xiàn)接種在瓊脂培養(yǎng)基上，35 ℃ 24～48 h培養(yǎng)，觀(guān)察菌落特征。培養(yǎng)出的菌落經(jīng)涂片革蘭染色后先于鏡下觀(guān)察真菌形態(tài)特征進(jìn)行初步判斷，進(jìn)行鏡檢觀(guān)察，對(duì)初步確認(rèn)為真菌菌株進(jìn)行后續(xù)鑒定。后續(xù)鑒定采用相應(yīng)的鑒定卡，放入全自動(dòng)微生物分析儀，按照操作規(guī)程進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株購(gòu)于法國(guó)生物梅里埃公司，選擇ATB FUNGUS 2酵母菌藥敏試驗(yàn)，選擇含有5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑四種抗真菌藥物進(jìn)行測(cè)定。

1.3 資料調(diào)查：采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)詢(xún)方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容主要為一般人口學(xué)特征、生活史、居住情況及職業(yè)暴露史、家族史及個(gè)人既往史、現(xiàn)病史及治療情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：選擇SPSS14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，單因素分析采用方差分析，P＜0.05代表差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌檢出情況：在4400例患者中，初治患者分離出真菌3400株，復(fù)治患者分離出真菌1600株，其中白色念珠菌2500株，光滑念珠菌1000株，熱帶念珠菌500株，曲霉菌400株，克柔念珠菌300株，毛霉菌200株，其他菌100株。

2.2 影響因素結(jié)果：我們選擇140株真菌株進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果顯示有50株細(xì)菌分別對(duì)四種抗真菌藥物耐藥，無(wú)交叉耐藥菌株。見(jiàn)表1。

2.3 影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示真菌感染史、使用廣譜抗生素藥物、使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與高齡是真菌感染有明顯相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核合并真菌感染的發(fā)病相關(guān)性

3 討 論

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的疾病之一，我國(guó)約有百萬(wàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者，每年死于結(jié)核病者達(dá)十萬(wàn)人。同時(shí)肺結(jié)核是一種肺部慢性感染性疾病，臨床主要表現(xiàn)為消瘦、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下、咳嗽、咳痰、盜汗、長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱等，倘若就診不及時(shí)、診治不當(dāng)可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致支氣管肺結(jié)構(gòu)破壞。并且結(jié)核病造成機(jī)體免疫功能損害，容易合并各種病原體的肺部感染，會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥[5]。

肺結(jié)核合并真菌感染比較常見(jiàn)，主要在于肺結(jié)核是慢性病。本文在4400例患者中，初治患者分離出真菌3400株，復(fù)治患者分離出真菌1600株，其中白色念珠菌2500株，光滑念珠菌1000株，熱帶念珠菌500株，曲霉菌400株，克柔念珠菌300株，毛霉菌200株，其他菌100株。主要在于復(fù)治肺結(jié)核患者長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗癆藥物和抗感染藥物，容易合并各種感染。

我們選擇140株真菌株進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果顯示有50株細(xì)菌分別對(duì)四種抗真菌藥物耐藥，無(wú)交叉耐藥菌株。主要在于目前由于廣譜抗菌藥物的濫用，造成病原菌的不斷變遷和耐藥率上升。特別是伊曲康唑、氟康唑作為一線(xiàn)抗真菌藥物的應(yīng)用，造成部分對(duì)伊曲康唑、氟康唑耐藥菌株的出現(xiàn)及敏感率的降低。

我們通過(guò)納入部分單純肺結(jié)核患者納入分析，單因素分析顯示真菌感染史、使用廣譜抗生素藥物、使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與高齡是真菌感染有明顯相關(guān)性（P＜0.05）。主要在于肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中，由于長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥，干擾機(jī)體的微生態(tài)平衡，正常菌群轉(zhuǎn)變?yōu)闂l件致病菌引起二重感染。而有效地防治肺結(jié)核患者繼發(fā)的真菌感染是降低肺結(jié)核病死率的重要舉措[6]。

總之，肺結(jié)核合并真菌感染病原菌主要為白色念珠菌、光滑念珠菌，發(fā)病與真菌感染史、使用廣譜抗生素藥物、使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與高齡有關(guān)，都存在一定的耐藥性，要積極進(jìn)行預(yù)防管理。