超聲彈性成像及超聲造影對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的診斷價值

劉振華 廖海燕 劉京 徐小蘭 符春榮 王微

海南省儋州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科（海南儋州571799）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的類型，近年來其發(fā)病率有上升且年輕化趨勢，嚴重威脅人類的生命健康［1］。頸部淋巴結轉移是影響PTC患者預后的主要因素，其是否轉移被臨床作為選擇治療方法及預后評估的重要參考依據。目前常規(guī)超聲診斷頸部淋巴結轉移主要依靠檢查者的經驗，術前誤診、漏診率高。近期的研［2］究發(fā)現，超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）能夠了解所檢測組織的硬度以判別其性質，為鑒別診斷PTC良惡性提供了新的途徑。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）夠實時顯示組織內微血管灌注狀態(tài)，通過其對淋巴結的微循環(huán)灌注的類型及特點進行詳細評價，更有助于淋巴結病變的分類和鑒別診斷［3］。但目前國內外關于UE及CEUS聯合預測頸部淋巴結轉移的價值正處于探索階段。為此，本研究通過回顧性分析284例PTC患者UE及CEUS特征，探討UE及CEUS對PTC頸部淋巴結轉移的預測價值，旨在為PTC的預后評估及選擇治療方法提供影像學依據。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年1月至2018年6月儋州市人民醫(yī)院收治的PTC患者284例，男98例，女186例，年齡20～71歲，平均（43.58±9.73）歲，共336個結節(jié)。納入標準：（1）術前均行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，并經手術組織病理檢查證實者；（2）結節(jié)直徑＞1 cm；（3）行甲狀腺切除+頸部淋巴結清掃術，并有完整的病歷資料。排除標準：（1）術后病理提示良性結節(jié)；（2）已接受放療、化療治療，嚴重肝腎功能疾病及其他惡性腫瘤者。根據PTC結節(jié)是否發(fā)生頸部淋巴結轉移分為轉移組94例（117個結節(jié)）和未轉移組190例（219個結節(jié)）。本研究經醫(yī)院理委員會批準，并與所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1主要儀器采用西門子Acuson S2000型超聲診斷儀，使用線陣探頭9 L4，造影探頭頻率4.0～9.0 MHz，造影機械指數（MI）0.08，配備EU技術及造影軟件。

1.2.2檢查方法患者取平臥位，頭后仰，充分暴露頸前區(qū)。首先行常規(guī)彩色多普勒超聲對甲狀腺結節(jié)進行連續(xù)多切面掃查。常規(guī)超聲檢查后，啟用EU程序，以結節(jié)為中心選擇感興趣區(qū)（結節(jié)及其充足的周圍組織），探頭與皮膚垂直，給探頭平穩(wěn)施壓，施壓程度以顯示屏上的“彈簧”圖標呈現為綠色為標準，并穩(wěn)定持續(xù)至少3 s為準，獲取較穩(wěn)定的EU圖像，計算病灶與周圍正常甲狀腺組織的彈性應變率（strain ratio，SR）。進行CEUS時，選好觀察切面（完整甲狀腺結節(jié)及周邊正常組織），經肘部淺靜脈團注萊科公司的造影劑聲諾維（SonoVue）2.4 mL，隨后注入生理鹽水5 mL沖管，注射造影劑后囑患者平靜呼吸并避免吞咽動作，連續(xù)觀察造影劑灌注過程2 min以上，將CEUS動態(tài)全過程采集存儲于機器硬盤供后處理分析。

1.2.3圖像分析由兩位副主任醫(yī)師獨立分析所有結節(jié)的UE圖像及CEUS圖像，如兩位醫(yī)師診斷結果不一致，則重新分析討論，最后得出統(tǒng)一結論。彈性評分：整個結節(jié)以囊性成分為主為0分，結節(jié)和周圍組織呈綠色1分；結節(jié)以綠色為主2分，結節(jié)藍綠相間以藍色為主（50%～90%）3分，結節(jié)大部分以藍色為主（＞90%）4分。獲取CEUS增強特征及時間-強度曲線（time intensity curve，TIC）定量參數，包括上升時間（RT）、峰值強度（peak intensity，PI）、達峰時間（time to peak，TTP）、峰值降半時間（TPH）、上升斜率（WIS）、平均通過時間（mean transit time，MTT），各指標均測量3次取平均值。

1.3統(tǒng)計學方法數據庫分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。評價EU及CEUS對PTC頸部淋巴結轉移的診斷效能，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析彈性應變率及CEUS定量參數對PTC頸部淋巴結轉移的預測價值。

2 結果

2.1PTC患者臨床病理特征284例PTC患者共336個結節(jié)，其中轉移組94例117個結節(jié)，未轉移組190例219個結節(jié)，轉移發(fā)生率為33.10%（94/284）。94例轉移組中，單純病灶同側Ⅵ區(qū)淋巴結轉移52例，同側及對側Ⅵ區(qū)轉移15例，同側無轉移、對側Ⅵ區(qū)轉移9例，同側Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉移5例，同側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)轉移7例，同側Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)轉移4例，同側無轉移、對側Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉移2例。兩組均未發(fā)生遠處轉移。

2.2兩組PTC結節(jié)彈性評分及彈性應變率比較轉移組平均彈性應變率明顯高于未轉移組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；轉移組和未轉移組彈性評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3兩組PTC結節(jié)CEUS增強特征比較轉移組結節(jié)CEUS多表現為向心性、不均勻高增強，而未轉移組結節(jié)CEUS多表現為向心性、不均勻低增強。轉移組與未轉移組在增強程度中比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；轉移組與未轉移組在增強模式、增強方式、灌注缺損中比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組PTC結節(jié)彈性評分及彈性應變率比較Tab.1 Comparison of elastic score and elastic strain rate of two groups of PTC nodules 個

2.4 兩組PTC結節(jié)CEUS定量參數比較轉移組CEUS定量參數PI明顯高于未轉移組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；轉移組與未轉移組RT、TTP、TPH、WIS、MTT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組PTC結節(jié)CEUS增強特征比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features of two groups of PTC nodules 個

表3 兩組PTC結節(jié)CEUS定量參數比較Tab.3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in two groups of PTC nodules ±s

表3 兩組PTC結節(jié)CEUS定量參數比較Tab.3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound in two groups of PTC nodules ±s

組別未轉移組轉移組t值P值結節(jié)數219 117 RT（s）3.60±1.48 3.82±1.75 1.142 0.256 PI（dB）5.13±1.74 6.34±2.18 3.406 0.013 TTP（s）14.18±5.30 13.41±4.26 1.615 0.108 TPH（s）12.68±7.72 12.35±7.42 0.974 0.293 WIS（dB/s）2.45±1.37 2.80±1.43 1.206 0.227 MTT（s）10.16±5.20 10.24±5.38 0.852 0.329

2.5 UE、CEUS及兩者聯合診斷PTC頸部淋巴結轉移的效能UE聯合CEUS診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確率均優(yōu)于單項UE或CEUS，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。UE與CEUS診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 UE、CEUS及兩者聯合診斷PTC頸部淋巴結轉移的效能Tab.4 UE，CEUS and their combined diagnosis for cervical lymph node metastasis in PTC

2.6 SR及PI對PTC頸部淋巴結轉移的預測價值SR預測PTC頸部淋巴結轉移的曲線下面積（area under curve，AUC）為 0.862（95%CI：0.805～0.924），優(yōu)于 PI為0.728（95%CI：0.674～0.786），差異均有統(tǒng)計學意義（Z=7.346，P＜0.05）。SR最佳截值取2.14時，其預測PTC頸部淋巴結轉移敏感度和特異度較好，分別為87.4%和83.5%。見表5。

表5 SR及PI對PTC頸部淋巴結轉移的預測價值Tab.5 Predictive value of SR and PI for cervical lymph node metastasis in PTC

3 討論

PTC是一種預后較好、生存率較高的甲狀腺惡性腫瘤，其頸部淋巴結轉移與患者預后、治療方案選擇、腫瘤局部復發(fā)以及遠處轉移密切相關。常規(guī)超聲是臨床上檢查良惡性腫瘤的首選方法，但對檢查頸部是否發(fā)生淋巴結轉移存在較大的局限性，有較高的漏診率及誤診率。UE是近年來興起的一項超聲新技術，在甲狀腺、乳腺、肝臟等疾病的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用，其中SR以其更為客觀的診斷手段廣泛應用于臨床［4］。CEUS是一種安全、有效的成像技術，能夠動態(tài)觀察病灶血流灌注信息及血管形態(tài)學變化，可以敏感地評估血管生成情況，在甲狀腺癌的診斷及評估預后等方面均有重要價值［5］。

本研究結果顯示，轉移組SR明顯高于未轉移組，而轉移組和未轉移組彈性評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示SR與PTC頸部淋巴結轉移有關。SAADI等［6］研究也表明，SR與組織彈性比率有很高的一致性，可用于甲狀腺病灶良惡性的評估和預測淋巴結轉移。本研究中轉移組結節(jié)CEUS多表現為向心性、不均勻高增強，而未轉移組結節(jié)CEUS多表現為向心性、不均勻低增強，提示增強程度與PTC頸部淋巴結轉移有關。詹嘉等［7］研究顯示，高增強組PTC頸部淋巴結轉移的發(fā)生率比低增強組高，CEUS增強模式與PTC頸部淋巴結轉移之間存在相關聯系。亦有研究認為，高增強或等增強在PTC淋巴結轉移組中出現率明顯高于未轉移組［8］。因此，當PTC造影表現為高增強時，需警惕頸部淋巴結轉移的可能性，從而對手術方式的選擇具有一定的指導作用。本研究中轉移組CEUS定量參數PI明顯高于未轉移組，分析原因可能是轉移組新生血管數量多于未轉移組，而惡性腫瘤的轉移與新生血管有關，轉移組病灶內部滋養(yǎng)血管網豐富，可使腫瘤更容易侵入微血管發(fā)生轉移。種靜等［9］研究也發(fā)現，CEUS表現為等增強及高增強的PTC患者頸部淋巴結轉移率明顯高于低增強患者，且轉移組PI高于未轉移組。由此推測，PTC血供與其生物學行為有關，發(fā)生頸部淋巴結轉移的PTC結節(jié)較無轉移者的血流分級及阻力指數更高。本研究中UE聯合CEUS診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確率均優(yōu)于單項UE或CEUS，提示UE及CEUS兩者聯合應用對預測PTC頸部淋巴結轉移具有更好的價值。既往研究表明，UE及CEUS對PTC頸部淋巴結轉移可能具有一定的預測價值，兩者聯合應用可提供更全面的診斷信息［10-11］。

SR是分析不同的彩色分布比較兩個區(qū)域的彈性應變率比值，它通過自動聯系的方法高度準確地測量組織的張力，以客觀的比值反映組織的彈性比率，并進行診斷分析［12］。近年來研究［13］證實，SR在甲狀腺和乳腺疾病的鑒別診斷中具有一定的應用價值，SR診斷結節(jié)良惡性的能力較單純的彈性評分更具有優(yōu)勢。本研究ROC曲線顯示，SR預測PTC頸部淋巴結轉移的AUC為0.862（95%CI：0.805～0.924），優(yōu)于PI為0.728（95%CI：0.674～0.786），當SR最佳截值取2.14時，其預測PTC頸部淋巴結轉移敏感度和特異度較好。提示SR大于2.14時，PTC頸部發(fā)生淋巴結轉移的可能性較大，應考慮進行預防性的淋巴結清掃，減少術后淋巴結的轉移復發(fā)。江珊等［14］通過對82例患者82個結節(jié)的SR及淋巴結轉移情況應用ROC曲線分析，結果也顯示SR對預測PTMC的淋巴結轉移有一定意義，其AUC為0.847，敏感度和特異度為83.3%和81.4%。

綜上所述，SR、PI及增強程度與PTC頸部淋巴結轉移有關，SR是評估PTC頸部淋巴結轉移的有效指標，UE聯合CEUS應用能提供更多有用的信息，對預測PTC頸部淋巴結轉移的價值更高，有助于為術前評估病情及選擇手術方案提供參考依據。但是鑒于本研究為單中心的回顧性病例研究，僅納入手術病理資料相對較全的部分病例，后期仍需擴大樣本量、進行更多前瞻性的研究以充分驗證該結論。