滋腎降糖丸聯合西藥治療氣陰兩虛證糖尿病腎病（G3aA2期）的臨床觀察及對Galectin-3的影響

楚淑芳， 趙恒俠， 劉德亮， 劉雪梅， 渠昕， 李惠林

（深圳市中醫院內分泌病科，廣東深圳 518033）

糖尿病常伴有危及生命的并發癥，如糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）、視網膜病變和神經病變等[1]。DKD是糖尿病患者最常見的微血管并發癥之一，與其他腎臟疾病相比，它是導致腎功能衰竭的主要原因[2]，其發生發展機制尚不清楚，目前臨床上西醫治療措施主要有控制血糖、降壓、調脂及降低尿蛋白等對癥處理以延緩腎臟的進一步損害，但不能阻止DKD病程的進展。近年來，中醫對DKD的研究頗多，隨著對其病因病機、臨床癥狀等研究的深入，認為其病位主要在脾腎，并形成了“消渴腎病”這一中醫病名[3]。在治療方面也初步顯示出中醫藥療法能有效改善臨床癥狀、減緩病情進展和不良反應小等獨特優勢。滋腎降糖丸為本院自主研發的中藥復方制劑，是用于治療糖尿病的有效臨床協定方，具有益氣養陰、健脾滋腎的作用，切合DKD的早期病機特點。

半乳糖凝集素-3（Galectin-3）是半乳糖凝集素家族的重要成員之一，也是晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）的受體之一，在DKD發生、發展過程中發揮重要作用。Kikuchi等[4]研究表明，DKD患者的腎小球Galectin-3陽性細胞明顯增多，且與尿蛋白呈正相關，與腎功能呈負相關。最近的一項臨床研究[5]進一步證實，血清Galectin-3與DKD獨立相關，推測其可能是DKD的一個生物標志物。基于此，本研究旨在觀察滋腎降糖丸對氣陰兩虛證DKD（G3aA2期）患者的臨床療效及其對血清Galectin-3的影響，為進一步研究中藥治療氣陰兩虛證DKD的作用靶點及機制提供新的研究切入點。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 收集2016年3月至2017年2月在深圳市中醫院內分泌科住院治療的2型糖尿病病例中符合DKD氣陰兩虛證診斷標準的患者，共60例。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。本研究符合醫學倫理要求并獲醫院倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）糖尿病西醫診斷和分型標準參照1999年世界衛生組織（WHO）提出的糖尿病診斷標準[6]；（2）DKD的診斷參照2001年中華醫學會編著的《臨床診療指南腎臟病學分冊》中對DKD的臨床診斷標準[7]；（3）G3aA2分期：參照腎臟病改善全球預后（KDIGO）指南建議，聯合慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR＜30 mg/g；A2期：UACR30～300mg/g；A3期：UACR＞300mg/g）描述和判定DKD的嚴重程度[8]。（4）中醫辨證標準：依據2007年中華中醫藥學會腎病分會《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》[9]中對氣陰兩虛證的定義。主癥：倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗；次癥：面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝，脈濡細或細數無力。

1.2.2 納入標準 ①年齡30～70歲；②符合上述中西醫診斷標準；③中醫證型經2位副主任及以上高級職稱醫師嚴格辨證后，確定診斷為氣陰兩虛證；④自愿參加本試驗并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①1型糖尿病或近期出現糖尿病急性并發癥的患者；②合并其他原發性或繼發性腎臟疾病的患者；③合并有嚴重心腦血管、呼吸、血液系統疾病、腫瘤及肝功能嚴重損害的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤依從性差，意識障礙和拒簽知情同意書的患者。

1.2.4 脫落及終止標準 ①已進入研究但未完成規定療程的患者；②試驗過程中出現過敏、安全性指標異常或不良反應，根據評估應終止試驗的患者；③試驗過程中受試者病情持續加重或出現其他嚴重疾病等情況的患者；④試驗方案發生了重要偏差，導致藥物療效無法評價的患者；⑤主動退出試驗及失訪者。

1.3 藥物、試劑及儀器

1.3.1 藥物 滋腎降糖丸為本院自行研發的中藥復方制劑，藥味組成：生地黃、黃芪、黨參、五味子、黃精、懷牛膝、三七等；批準文號：粵Z20070085；規格：50 g/瓶。

1.3.2 試劑 空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）檢測試劑盒購自德國Roche公司；C肽測定試劑盒購自美國雅培公司；空腹胰島素（FINS）化學發光法檢測試劑盒購自美國Beckman Coulter公司；糖化血紅蛋白（HbA1c）測定所用試劑為美國Primus公司U1tra2原裝試劑。尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測試劑盒購自挪威Axis-Shield PoC AS。人Galectin-3酶聯免疫吸附法（ELISA）定量檢測試劑盒購自美國R&D公司。

1.3.3 儀器 Cobas 8000全自動生化分析儀（Roche，德國）；U1tra2親和層析高壓液相糖化血紅蛋白檢測儀（Primus，美國）；全自動免疫分析系統ARCHITECT i2000SR（Abbrot，美國）；全自動酶標儀（Bio-Rad，美國）。

1.4 治療方法 對照組：給予西醫常規治療，包括：糖尿病健康教育，DKD飲食，規律的合適運動，藥物治療[根據患者病情選擇合適的降糖方案，合并脂代謝紊亂者給予調脂藥物治療，合并高血壓者則首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥]。觀察組：在對照組基礎上加服滋腎降糖丸，每日3次，每次6 g。2組療程均為1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般項目及中醫證候積分 （1）一般項目：主要包括姓名、性別、年齡、體質量、身高、糖尿病病程、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）等。（2）中醫證候積分：根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中的證候積分量表，主證按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，次證按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分，觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.5.2 血生化指標檢測 患者均空腹8 h以上，于次日7∶00-8∶00采空腹肘靜脈血，離心，分離血清，FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C及Scr等指標由本院檢驗科Roche全自動生化儀檢測；FINS檢測使用化學發光法；HbA1c應用親和層析法測定；C肽檢測方法為化學發光微粒子免疫檢測法。胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=FINS（μU/mL）×FBG（mmol/L）/22.5；腎小球濾過率估計值（eGFR）利用簡化的腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式計算：eGFR（mL/min1.73 m2） =186 × Scr（mg/dL）-1.154×年齡（y）-0.203×（0.742女性）。觀察2組患者治療前后各項血生化指標的變化情況。

1.5.3 尿蛋白指標檢測 收集患者晨尿約15 mL，離心取上清液，應用快速免疫比濁法檢測UACR。觀察2組患者治療前后UACR的變化情況。

1.5.4 血清Galectin-3檢測 患者均禁食8 h以上，于次日7∶00-8∶00空腹采肘靜脈血，采集于普通干燥管中，離心，取上清，并將標本放于-80℃冰箱保存備用。采用ELISA法檢測血清Galectin-3水平，嚴格按照說明書程序操作。

1.6 統計方法 應用State12.0統計軟件進行數據的統計分析和處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；各組間差異采用單因素方差分析，組間多重比較用Bonferroni檢驗；不符合正態分布或方差不齊者采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線特征比較 對照組30例患者中，男19例，女11例；年齡35～65歲，平均年齡（54.80±7.85）歲；病程6～18年，平均病程（12.53± 4.09）年；體質量指數（BMI）為（25.11± 3.35）kg/m2。觀察組30例患者中，男21例，女9例，年齡35～68歲，平均年齡（51.07±8.35）歲；病程6～19年，平均病程（11.90±4.09）年；BMI為（26.33±3.68）kg/m2。2組患者的性別、年齡、病程、BMI等基本特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候總積分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候總積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對中醫證候總積分的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后中醫證候總積分比較Table 1 Comparison of overall TCM symptom scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表1 2組患者治療前后中醫證候總積分比較Table 1 Comparison of overall TCM symptom scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

治療后20.27±2.86①13.40± 2.98①②組別對照組觀察組N 30 30治療前23.13±3.45 21.33±4.97

2.3 2組患者治療前后收縮壓和舒張壓比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的SBP和DBP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SBP和DBP均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對SBP和DBP的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后腎功能及UACR比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的Scr、eGFR和UACR水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Scr、UACR水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），eGFR水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組對Scr、UACR水平的下降作用及對eGFR水平的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后收縮壓和舒張壓比較Table 2 Comparison of SBP and DBP in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表2 2組患者治療前后收縮壓和舒張壓比較Table 2 Comparison of SBP and DBP in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

DBP 79.97±8.58 74.73±6.45①78.47±8.09 71.37± 5.60①②組別對照組N觀察組30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后SBP 137.10±10.24 122.80±9.43①134.83±10.87 117.67± 7.94①②

表3 2組患者治療前后腎功能及UACR比較Table 3 Comparison of renal function and UACR in the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組患者治療前后腎功能及UACR比較Table 3 Comparison of renal function and UACR in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組N觀察組UACR[w/（mg·g-1）]71.20±16.94 51.80±11.62①77.13±18.84 39.83± 12.08①③30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后Scr[ρ/（mg·L-1）]7.70±0.70 7.00±0.50①7.90±0.70 6.0.± 0.50①③eGFR[qv/（mL·min-1·1.73m-2）]52.50±3.38 61.60±4.29①52.83±4.40 64.67± 5.93①②

2.5 2組患者治療前后糖代謝指標比較 表4結果顯示：治療前，2組患者的FPG、2hPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR等各項糖代謝指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG、2hPG、FINS、HbAlc、HOMA-IR等各項糖代謝指標均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對上述各項糖代謝指標的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后脂代謝指標比較 表5結果顯示：治療前，2組患者的TG、TC和LDL-C等各項脂代謝指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TG、TC和LDL-C等各項脂代謝指標均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對上述各項脂代謝指標的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indicators in the two groups before and after treatment （±s）

表4 2組患者治療前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indicators in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組N觀察組HOMA-IR 4.68±1.13 2.02±0.49①4.29±0.88 1.77± 0.38①②30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后FPG[c/（mmol·L-1）]9.70±1.07 7.23±0.73①9.25±0.64 6.71± 0.64①③2hPG[c/（mmol·L-1）]15.17±1.92 11.31±1.20①14.31±1.89 9.93± 1.10①③HbAlc（p/%）8.75±0.60 7.57±0.37①8.88±0.69 7.38± 0.35①②FINS[J/（mU·L-1）]10.84±2.15 6.78±1.55①10.45±2.13 5.94± 1.08①②

表5 2組患者治療前后脂代謝指標比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indicators in the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

表5 2組患者治療前后脂代謝指標比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indicators in the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

LDL-C 3.43±0.63 2.63±0.43①3.34±0.74 2.36± 0.49①②組別對照組N觀察組30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后TG 7.51±1.35 5.78±1.20①7.22±1.23 5.17± 0.72①②TC 5.69±1.40 4.59±0.78①5.62±1.49 4.14± 0.88①②

2.7 2組患者治療前后血清Galectin-3水平比較 表6結果顯示：治療前，2組患者血清Galectin-3水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清Galectin-3水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組患者血清Galectin-3水平的下降作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

表6 2組患者治療前后血清Galectin-3水平比較Table 6 Comparison of serum galectin-3 in the twogroups before and after treatment （±s）

表6 2組患者治療前后血清Galectin-3水平比較Table 6 Comparison of serum galectin-3 in the twogroups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.45±0.29①2.26± 0.35①②組別對照組觀察組N 30 30治療前2.76±0.40 2.80±0.52

3 討論

本研究發現，滋腎降糖丸聯合西藥治療氣陰兩虛證糖尿病腎病（DKD）G3aA2期患者，具有較好療效，可有效改善患者的中醫證候，降低患者的血壓；其次，可有效降低Scr水平，提高eGFR水平，從而改善患者的腎功能，還可有效降低患者的UACR水平以減少尿蛋白；同時，可顯著降低患者的 FPG、2hPG、FINS、HbA1c、HOMA-IR 水平，改善患者的糖代謝，減輕患者的胰島素抵抗；此外，可有效降低TG、TC及LDL-c水平，改善患者的脂代謝，且其對上述指標的改善作用均明顯優于單純西藥治療的對照組。本研究同時還發現，滋腎降糖丸可明顯降低氣陰兩虛證DKD（G3aA2期）患者的血清Galectin-3水平。

DKD是糖尿病患者最常見的微血管并發癥之一，與其他腎臟疾病相比，它是導致腎功能衰竭的主要原因，約占終末期腎病患者的30%～47%，但其發生發展機制尚不清楚，可涉及血流動力學異常、多元醇通路的激活、晚期糖基化終末產物（AGEs）產生、脂代謝紊亂以及氧化應激等多種因素[2]。Galectin-3是廣泛表達的多功能半乳糖凝集素家族的一員，它可發揮多種功能，參與細胞—細胞和細胞外基質黏附、細胞生長分化、凋亡和血管生成[11]，因此，Galectin-3作為廣譜生物反應調節劑，參與組織纖維化、腫瘤發生、免疫和炎癥反應[12]。Galectin-3在糖尿病及其并發癥中的研究也越來越多，研究表明腎功能正常的2型糖尿病患者血清Galectin-3水平較非糖尿病患者升高，并與脂聯素水平、胰島素敏感指數、葡萄糖清除率呈正相關，與FINS及HOMA-IR呈負相關[13，14]。Kikuchi等[4]的研究表明Galectin-3陽性細胞的浸潤可能在DKD的進展中發揮重要作用，因此，Galectin-3表達的程度可能是預后不良的一個預測因子。Song等[15]的研究表明，與健康對照組相比，T2DM和DKD患者血清Galectin-3水平升高，與Scr、β2微球蛋白、FPG、年齡、HbA1c、SBP以及eGFR有關，進一步的回歸分析顯示，血清Galectin-3水平升高與2型糖尿病腎病患者eGFR降低、UACR升高有獨立關系。Li等[16]的研究表明，Galectin-3是一種造血細胞分泌因子，可直接降低胰島素信號傳導和胰島素抵抗，同時促進脂肪組織炎癥，這表明抑制Galectin-3表達可能是一種改善胰島素敏感性和糖耐量的抗糖尿病治療途徑。最近的一項臨床研究[5]亦進一步證實，血清Galectin-3與DKD獨立相關，推測其可能是DKD的一個生物標志物。

中醫古籍中并無“糖尿病腎病”這一病名記載，隨著現代醫家對其研究的深入，目前其病名已統一為“消渴腎病”。對于其治療，多采用分期論治[17]，2011年中華中醫藥學會編寫的糖尿病腎病中醫防治指南中對其病機、演變規律以及辨證論治均有描述，認為DKD早期以氣陰兩虛證為主，治以益氣養陰為主；中期以脾腎陽虛證為主，治以溫腎健脾；晚期以陰陽兩虛證為主，治以陰陽雙補[18]。滋腎降糖丸為本院自主研發的中藥復方制劑（批準文號：粵Z20070085），是用于治療糖尿病的有效臨床協定方。方中以黃芪、熟地黃益氣養陰、健脾滋腎共為君藥，臣以生地黃、黨參等益氣養陰，佐以淫羊藿、骨碎補、三七等滋腎活血，共奏益氣養陰、健脾滋腎之功效。而本試驗納入研究的病例均為氣陰兩虛證DKD（G3aA2期）患者，符合DKD早期的辨證及治法。本研究結果亦證實，滋腎降糖丸可降低氣陰兩虛證DKD（G3aA2期）患者的中醫證候積分，同時有降壓、改善腎功能、降低尿蛋白、改善糖代謝、減輕胰島素抵抗以及改善脂代謝等作用，此外，還可明顯降低血清Galectin-3水平。

綜上，本研究結果表明，滋腎降糖丸聯合西醫常規治療氣陰兩虛證DKD（G3aA2期）患者，具有較好療效，可有效改善中醫證候，降低血壓，改善腎功能，降低尿蛋白，改善糖脂代謝和胰島素抵抗，降低血清Galectin-3水平，其療效優于單純西藥治療的對照組。對于其機制，我們推測其可能是通過改善胰島素抵抗來降低血清Galectin-3水平。但由于本次研究樣本量較小、機制研究不深入，故仍需要大規模的隨機對照試驗的臨床研究加以證實，并進一步開展動物實驗研究以探討其作用機制。