健脾祛濕法在銀屑病濕疹樣變中的臨床應(yīng)用研究

郭岱炯， 楊玉峰， 黃艷紅， 鐘玲玲

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000）

銀屑病是皮膚科最易困擾患者及醫(yī)者的疾病之一，一是體現(xiàn)在治療的困難性，二是體現(xiàn)在病程的反復(fù)遷延難愈，以及皮損形態(tài)和不適感嚴(yán)重地降低了患者的生活幸福感等方面。本病最常見的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)上覆銀白色鱗屑的紅斑，常用的臨床簡便檢測手段為肉眼觀察是否存在點(diǎn)狀出血和薄膜現(xiàn)象，以及詢問患者外傷后的部位是否會(huì)出現(xiàn)類似銀屑病的皮損同形反應(yīng)等現(xiàn)象。然而，在臨床工作中往往會(huì)遇到一些特殊的患者，他們的銀屑病皮損表現(xiàn)不明顯，而同時(shí)伴有不同于尋常銀屑病的嚴(yán)重瘙癢感，或伴有滲出、糜爛、結(jié)黃色黏膩性痂等濕疹樣癥狀，導(dǎo)致部分患者存在誤診誤治可能，臨床中將這種疾病轉(zhuǎn)歸考慮為銀屑病濕疹樣變，或者稱之為濕疹樣銀屑病，其并非一個(gè)特定的病名，教科書上尚未明確定義這種特殊類型的銀屑病。對(duì)于這種特殊類型的脾虛濕熱型銀屑病濕疹樣變患者，本研究根據(jù)健脾祛濕的治療原則，給予口服健脾祛濕顆粒治療，取得了較為滿意的療效，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2016年10月至2018年12月就診于深圳市中醫(yī)院皮膚科門診的經(jīng)專科醫(yī)生確診為銀屑病濕疹樣變（中醫(yī)辨證為脾虛濕熱型）的60例患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 銀屑病濕疹樣變的診斷參考北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的朱學(xué)駿教授等主譯的《皮膚病學(xué)》[1]中銀屑病及濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。銀屑病確診為首要前提，同時(shí)伴有嚴(yán)重的難以忍受的瘙癢、滲出、黏膩性黃色痂塊等相關(guān)濕疹樣癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（臨床版）[2]中濕熱蘊(yùn)蒸型白疕的相關(guān)臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有舌邊有齒痕、口中黏膩不爽、胃納不佳、乏力疲倦等脾虛癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并同時(shí)具有明顯的滲出性、瘙癢性濕疹樣改變的體征；②符合中醫(yī)脾虛濕熱型的表現(xiàn)；③有自主決斷能力并對(duì)本次研究內(nèi)容表示了解，同時(shí)簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近半年有懷孕計(jì)劃或者正處于孕產(chǎn)期及哺乳期的女性患者；②合并其他危重疾病的患者；③意識(shí)模糊或有精神障礙性疾病的患者；④對(duì)本病的療效有不切實(shí)際期望值的患者。

1.5 治療方法 納入病例時(shí)，專科醫(yī)生根據(jù)患者病情對(duì)其飲食偏嗜、情緒控制及生活作息時(shí)間等進(jìn)行健康指導(dǎo)；同時(shí)，2組患者均給予外涂達(dá)力士軟膏（澳美制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HC20150020；規(guī)格：15 g/支）治療。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者給予口服健脾祛濕顆粒治療。用法：健脾祛濕顆粒（該顆粒劑為院內(nèi)制劑，由人參、茯苓、白術(shù)、白鮮皮、黃芩、蒲公英、益母草、豬苓、柴胡、防風(fēng)、薄荷、甘草等中藥組成，由深圳市中醫(yī)院康美免煎藥房提供），每日1劑，分2次開水沖服；對(duì)照組患者給予口服雷公藤多苷片和開瑞坦治療。用法：雷公藤多苷片（浙江得恩德制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z33020422；規(guī)格：10 mg×50片/瓶），口服，每天每kg體質(zhì)量1 mg，每日3次。開瑞坦[拜耳醫(yī)藥（上海）有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字號(hào)H10970410；規(guī)格：10 mg×8片/盒]，每晚睡前口服1片。2組均以治療1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 相關(guān)指數(shù)和量表評(píng)分 本次研究主要注重于評(píng)判患者銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)評(píng)分（psoriasis area and severity index，PASI）[3]、瘙癢程度視覺模擬評(píng)分（VAS）及皮膚病生活質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查表評(píng)分（DLQI）[3]的改善情況。其中對(duì)于患者瘙癢程度的判定采用VAS評(píng)分來評(píng)估，患者根據(jù)自我感覺瘙癢程度來評(píng)分，從0～10分表示瘙癢程度的進(jìn)行性加重。分別于第1次就診時(shí)進(jìn)行初次評(píng)估及最后1次就診時(shí)再次對(duì)該3項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行測評(píng)。

1.6.2 安全性及復(fù)發(fā)情況評(píng)價(jià) 觀察2組患者在整個(gè)治療過程中出現(xiàn)口干惡心、嗜睡等不良反應(yīng)情況，監(jiān)測2組患者治療前后的心電圖和肝腎功能的變化情況。停藥1周后，對(duì)患者病情進(jìn)行門診復(fù)診或電話隨訪，觀察2組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組制定的《中國銀屑病治療指南（2008版）》[3]。痊愈：浸潤性紅斑大小、鱗屑厚度及相應(yīng)好轉(zhuǎn)面積超過治療前皮損面積的90%，無明顯鱗屑脫落，無瘙癢感；顯效：浸潤性紅斑面積及鱗屑厚度較治療前好轉(zhuǎn)程度達(dá)70%以上，伴輕微的瘙癢感及鱗屑覆蓋；有效：浸潤性紅斑及上覆皮屑較治療前好轉(zhuǎn)程度達(dá)30%以上，瘙癢感及鱗屑厚度較治療前緩解一半；無效：浸潤性紅斑好轉(zhuǎn)面積小于初次就診時(shí)的30%，瘙癢感及鱗屑厚度均未見明顯減輕。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 試驗(yàn)組30例患者中，男19例，女11例；年齡（35.40±9.59）歲；病程（6.33±4.42）年。對(duì)照組30例患者中，男17例，女13例；年齡（35.36±8.24）歲；病程（6.23±5.00）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：經(jīng)1個(gè)月治療后，試驗(yàn)組總有效率為93.3%，對(duì)照組為73.3%，組間比較，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后PASI、VAS和DLQI評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者PASI、VAS和DLQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者PASI、VAS和DLQI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)各項(xiàng)評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 安全性及復(fù)發(fā)情況評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組患者在整個(gè)治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件；對(duì)照組患者在治療中有3例患者出現(xiàn)輕度口干惡心、嗜睡等癥狀，給予調(diào)整藥物劑量并告知患者開瑞坦為睡前服用后，繼續(xù)治療后不適癥狀均緩解，患者表示可繼續(xù)本次研究；停藥1周后，對(duì)患者病情進(jìn)行門診復(fù)診或電話隨訪，2組患者均沒有出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況。

表2 2組患者治療前后PASI、VAS和DLQI評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of PASI，psoriasis VAS and DLQI in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后PASI、VAS和DLQI評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of PASI，psoriasis VAS and DLQI in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

DLQI評(píng)分9.23±3.33 5.53± 2.84①②9.23±3.96 8.40±3.55①組別試驗(yàn)組N對(duì)照組30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分6.56±1.65 2.13± 1.45①②6.76±1.94 3.76±1.45①PASI評(píng)分11.93±3.43 4.20± 2.23①②11.93±3.48 8.36±3.06①

3 討論

銀屑病，俗稱“牛皮癬”，但不同于中醫(yī)學(xué)的“牛皮癬”（即慢性單純性苔癬）范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其為一種具有顯著遺傳特性的由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥性自身免疫性疾病。但由于本病病因復(fù)雜、治療手段多樣，患者治療的依從性不一，出現(xiàn)由于疾病本身轉(zhuǎn)化、用藥不當(dāng)（如過量過久使用激素及不規(guī)范減量）、各種理化因素刺激等因素所致的典型的銀屑病皮損不明顯而呈現(xiàn)濕疹樣改變。銀屑病濕疹樣變可大致分為濕疹繼發(fā)性銀屑病[4]、銀屑病同時(shí)伴有濕疹[5，6]及銀屑病皮損因過度搔抓而呈現(xiàn)濕疹樣變化等3種情況。一項(xiàng)研究[7]表明，在干性皮膚銀屑病患者中發(fā)生濕疹樣改變的幾率要明顯高于中性及油性皮膚患者，考慮與皮膚屏障功能受損程度較重相關(guān)。針對(duì)銀屑病濕疹樣變的治療方案，除了傳統(tǒng)的銀屑病療法外，還應(yīng)考慮加用抗組胺藥物、雷公藤提取物、甘草酸類藥物、激素等，以起到抗炎、抗組胺和免疫調(diào)節(jié)等作用。由于臨床病例報(bào)道并不多見，本病尚未形成規(guī)范的診療指南。

銀屑病濕疹樣變既屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”、干廯”、“松皮癬”之類，又具備“濕瘡”的典型病變特征。古代文獻(xiàn)曾有類似濕疹樣銀屑病的相關(guān)記載。如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》記載道：“夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱，及肺氣風(fēng)毒，客于肌膚所致也……風(fēng)毒之深沉者為癬。蓋癬則發(fā)于肺之風(fēng)毒……久而不愈，延及遍身，浸淫潰爛，或癢或痛，其狀不一。”詳細(xì)地描述了銀屑病伴有濕疹樣改變，并提出本病發(fā)于脾經(jīng)濕熱。筆者在經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)報(bào)道后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)銀屑病濕疹樣變多以濕熱表現(xiàn)為主。而就本院的門診患者來說，銀屑病濕疹樣變患者大多在濕熱證的基礎(chǔ)上伴有脾虛癥狀。緣本病長久遷延難愈，久病脾胃自傷，脾弱而濕停不運(yùn)，久則蘊(yùn)積生熱，與外界搔抓刺激相合而表現(xiàn)為漬水滲液、黏膩性黃痂等以滲出傾向明顯為主的濕疹樣改變。瞿幸等[8]認(rèn)為存在發(fā)病伊始即為濕疹樣改變的銀屑病皮損，緣其先天稟賦濕熱體質(zhì)所致。董亦秋等[9]通過臨床應(yīng)用龍膽瀉肝湯合犀角地黃湯治療濕熱型銀屑病濕疹樣變，取得良好的臨臨床療效，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。廣東省國醫(yī)大師禤國維教授認(rèn)為，脾虛與邪毒相合雜至而發(fā)為本病，治療宜健脾清熱、祛濕解毒為法[10-12]。銀屑病濕疹樣變治療上亦根據(jù)急則治標(biāo)原則，以快速緩解瘙癢滲出癥狀為主。本次研究中所應(yīng)用的健脾祛濕顆粒是以健脾祛濕為主輔以解毒止癢為治則。該協(xié)定方的藥物組成中的四君子湯能健運(yùn)脾胃中焦，固本強(qiáng)基，而白鮮皮、黃芩、蒲公英等寒涼之品主清熱解毒利濕止癢為先；所謂血載氣，血?dú)馔w，血行則氣盛，益母草活血利尿以防寒涼藥物凝滯血脈；豬苓味甘而淡，性屬平和，主入脾經(jīng)而又有利水之功，水利則陰自足，不靠補(bǔ)充陰液而養(yǎng)陰，故而不怕濕邪泛濫，水利則熱亦消故而清熱不傷正；柴胡疏肝解郁，調(diào)暢情志，防風(fēng)祛風(fēng)止癢，薄荷輕清之品去除在表之風(fēng)熱而止癢，甘草調(diào)和諸藥。本方諸藥配伍，共奏健脾清熱、祛濕解毒、祛風(fēng)止癢之功效，契合銀屑病濕疹樣變脾虛濕熱的發(fā)病機(jī)制，因此，臨床用之，療效顯著。

本研究結(jié)果表明，治療1個(gè)月后，2組患者PASI評(píng)分、VAS評(píng)分及DLQI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)各項(xiàng)評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在療效方面，試驗(yàn)組的總有效率為93.3%，對(duì)照組為73.3%，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明應(yīng)用健脾祛濕法治療脾虛濕熱型銀屑病濕疹樣變患者，在改善瘙癢程度、減少皮損面積及提高患者生活質(zhì)量方面均優(yōu)于口服雷公藤多苷片和開瑞坦治療的對(duì)照組，且無毒副作用，安全有效。