膝四穴恢刺配合整脊手法治療膝骨性關節炎臨床研究

鄭曉斌， 李國棟， 李偉森， 林遠方

（1.深圳市中醫院，廣東深圳 518033；2.遵義市中醫院，貴州遵義 563000）

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨退變為主要病理特征，常伴隨異常骨增生改變，并由此產生以膝關節反復疼痛、腫脹伴功能障礙等一系列臨床癥狀，嚴重者可引發關節畸形，是以膝關節損害為主的一種非炎癥性關節病[1]。本病多發于50歲以后，女性發病率明顯高于男性，其中65歲以上人群中女性發病率高達90%[2]。隨著社會的發展，人們生活和工作方式的改變，關節退變的幾率明顯增大，加之人口老齡化的來臨，該病的發病率逐年上升，且發病人群越來越呈現年輕化趨勢，已成為影響現代生活的常見病、多發病。根據患者的臨床表現，KOA應歸屬于中醫學“骨痹”的范疇。針對KOA的非手術療法多種多樣，包括功能鍛煉、物理療法、針灸療法、中藥外敷以及口服抗炎止痛藥和藥物的關節腔注射等[3]。抗炎止痛藥不僅胃腸道反應較大，其中乙酰氨基酚誘導肝衰竭的風險較高[4]。從目前的文獻報道[3]來看，運用中醫綜合療法治療KOA有較為明顯的優勢。本研究于2017年5月至2018年6月，按照“下病上治”理論，運用膝四穴恢刺配合整脊手法治療KOA患者，取得較為滿意的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年5月至2018年6月在深圳市中醫院推拿科住院的明確診斷為KOA的65例患者（均為單膝）為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組33例和對照組32例。

1.2 診斷標準 參考2005年《關節炎概要》[5]中有關KOA的診斷標準：①近1個月膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間＜30 min；④年齡＞40歲；⑤膝關節骨端膨大。滿足①②③④條，或①②⑤條，或①④⑤條即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述KOA的診斷標準，且為單側發病者；②年齡40～75歲，性別不限；③近1個月未服用其他藥物或接受其他治療；④疼痛程度數字評價量表法（numerical rating scale，NRS）評分≤7分，且無明顯的手術指征；⑤患者及家屬自愿要求參加本試驗，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不相符上述KOA的診斷標準者；②不適合針刺或手法治療者；③有其他影響關節的疾病如痛風性關節炎、類風濕性關節炎、骨結核等的患者；④準備妊娠或已妊娠及哺乳期的婦女；⑤有嚴重心腦血管疾病、內分泌系統及呼吸系統疾病或精神病患者；⑥肝腎功能異常或腫瘤患者；⑦依從性差，不能按要求進行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物和方法的患者；⑧年齡超過75歲的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予口服布洛芬片治療。用法：布洛芬片（北京四環制藥有限公司生產；批準文號：國藥準字H11020128；規格：0.1 g×24片），口服，每次0.2 g，每天2次，飯后30 min溫水送服。1周為1個療程，2個療程后評價療效。

1.5.2 治療組 給予膝四穴恢刺配合整脊手法治療。（1）膝四穴恢刺治療。選穴：膝四穴為梁丘、血海、膝旁穴（經外奇穴，位于膝部，當腘窩橫紋內外兩端紋頭處）。操作方法：患者取仰臥位，膝關節下墊一小枕頭（因一部分膝關節炎的患者伸膝受限），盡量保持膝關節放松，術者先在膝關節前股四頭肌上梁丘、血海兩穴附近用手指觸診，通過手指的觸摸，感覺梁丘、血海附近的肌肉緊張帶或硬結點，找出明顯的緊張帶及壓痛點，然后將針直刺入穴位，先大搗其穴，然后將針稍略提至皮下，但不出針，傾斜針體，在上下前后左右方向提插運動針體，針向緊張帶或硬結點時可多搗刺幾下，有時可引起肌肉的抽動；每次將針提至皮下時，可讓患者活動膝關節；然后，患者取俯臥位，下肢或足踝部墊一小枕頭，保持膝關節盡量放松，醫者在膝旁穴（內側為半腱肌、半膜肌，外側為股二頭肌長頭腱）附近用指觸診，同樣通過觸摸，找出穴位附近明顯的緊張帶及壓痛點，然后將針直刺入穴位，具體操作同前兩穴，同樣也可引起相應的肌肉抽動。操作完后出針，不留針。

（2）整脊手法：①患者取俯臥位，術者用揉法、按法作用于腰骶部，并逐漸向患肢延伸，解除肌肉緊張狀態；②以肘關節沿脊柱兩側從上而下放松背闊肌和豎脊肌，力量由輕到重，以促進背部核心肌群肌肉血液循環，從而加快炎性吸收；③患者取側臥位，上方肢體屈髖屈膝，下方肢體保持伸直狀態，肌肉放松，上方肢體內踝大約固定于下方肢體膝關節內側，術者分別以手、肘抵住患者肩前部、臀部，對向用力，使腰部扭轉至身體極限，保持姿勢固定，縱向搖擺患者身體，待患者完全放松時，術者手、肘對向突然做一個突發的、增大幅度的閃動力，常可聽到“喀喀”的彈響聲。每日1次，1周為1個療程，2個療程后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 NRS評分 用0～10代表不同程度的疼痛，具體的疼痛程度分級標準為：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈的疼痛。觀察2組患者治療前后NRS評分的變化情況。

1.6.2 西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[6]評分 該量表從關節的疼痛（5項）、僵硬（2項）和關節功能（17項）三個方面分別進行評估。按照程度分為5級，對應分數分別為0、1、2、3、4分，所得分值的高低與疾病發展程度呈正比，可以客觀地評價KOA的基本癥狀和體征。觀察2組患者治療前、治療后和治療后1個月WOMAC量表評分的變化情況。

1.7 療效判定標準 參照中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，根據WOMAC量表評分判定療效。療效指數＝（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀消失，活動正常，療效指數≥95%；顯效：癥狀消失，關節活動度不受限，70%≤療效指數＜95%；有效：癥狀基本消失，關節活動輕度受限，30%≤療效指數＜70%；無效：癥狀與關節活動度無明顯改善，療效指數＜30%。

1.8 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間及組內比較采用成組設計定量資料的t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者依從性情況及基線資料比較 2組患者均有較好的依從性，均無脫失和退出病例。治療組33例患者中，男12例，女21例；年齡41～75歲，平均（55.3±4.2）歲；病程0.6～12年，平均（7.9±3.4）年。對照組32例患者中，男13例，女19例；年齡42～72歲，平均（56.7±4.5）歲；病程0.9～13年，平均（7.2±3.7）年。2組患者的年齡、性別、病程等方面資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后關節疼痛NRS評分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者關節疼痛NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的關節疼痛NRS評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對關節疼痛NRS評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后關節疼痛NRS評分比較Table 1 Comparison of joint pain NRS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后關節疼痛NRS評分比較Table 1 Comparison of joint pain NRS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.14± 1.86①②3.45±2.24①組別治療組對照組N 33 32治療前7.56±0.96 7.52±1.03

2.3 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者WOMAC量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后及治療后1個月，2組患者的WOMAC量表評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對WOMAC量表評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療后1個月22.51± 11.23①②34.36±8.63①組別治療組對照組N 33 32治療前54.31±24.86 55.73±23.73治療后34.82± 14.85①②45.25±16.67①

2.4 2組患者臨床療效比較 表3和表4結果顯示：治療后及治療后1個月，治療組的總有效率分別為96.97%和93.94%，對照組分別為81.25%和68.75%，組間比較，治療組的總有效率（χ2檢驗）和總體療效（Ridit分析）均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療后臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

表4 2組患者治療后1個月臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups one month after treatment n（p/%）

3 討論

中醫學中雖無膝骨性關節炎（KOA）的病名，但根據其臨床表現，可將其歸屬于“痹病”、“骨痹”、“膝眼風”等范疇。綜合歷代醫家觀點，本病病因主要是正氣不足，肝腎虧虛，脾氣不足，氣血無以溫養，加之復感外邪，氣血運行不暢，或跌撲損傷，血溢脈外，筋骨失于濡養而發為痹痛。因此，通過對膝四穴的針刺治療，可達到通經絡、行氣血作用，從而使患處中斷之氣血得以恢復，閉塞之經絡得以暢通。

現代研究表明，臨床常見的骨關節病主要是力學和生物學協同作用的結果。兩者的相互作用的失衡，導致關節軟骨和胞外基質的合成、降解過程失衡，這種失衡導致軟骨細胞及基質從生物學、力學及形態學上發生改變，進一步導致膝關節軟骨發生退變，而膝關節失去軟骨的保護最終將導致關節退變加重，并由此產生一系列的病理變化。現代研究[8]發現，關節軟骨因為沒有血管、神經通過，故不會引起疼痛。KOA的關節疼痛主要是由于關節周圍軟組織因各種原因引起的病理改變所致。因此，改變膝關節力學平衡已成為治療KOA的新思路。膝關節的力學平衡主要依靠股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌、脛骨前肌等，當膝關節周圍肌群肌力下降無法維持原有的力學平衡時，關節穩定性喪失，加重關節磨損，繼而導致KOA的發生。而這些肌肉的支配神經都是來自于腰骶叢神經，這就為中醫“下病上治”的理論提供了解剖學依據[9]。人體通過腰部、骨盆、髖關節將上體負荷傳導至膝關節，當人體某一部位力學平衡遭到破壞，為了維持整體的穩定性，其他部位會做出相應代償。例如腰部生理曲度變直，使背部核心肌群作用力距離縮短，需要更強大的力量維持脊柱平衡，更容易造成腰部肌肉勞損[10]，腰部肌肉的失衡容易導致腰部骨性結構錯位、紊亂，進而引起下肢相關癥狀。現代研究[11]表明腰椎生理曲度與膝關節屈曲角度呈正相關。

本研究中取膝四穴（梁丘、血海及膝旁穴）均為局部取穴。膝旁穴為經外奇穴，出自《太平圣惠方》。其位于膝部，在腘窩橫紋內外兩端紋頭處，左右共4穴。股內側皮神經通過腘窩橫紋內側端；腓腸外側皮神經通過腘窩橫紋外側端。主治腰痛不能俯仰、膝痹、腳筋攣急等。內側膝旁穴下為半腱肌、半膜肌、腘筋膜和縫匠肌；外側膝旁穴下為股二頭肌長頭肌腱、腓腸肌外側頭和腘筋膜。梁丘及血海同處于股四頭肌的肌腹上，血海、梁丘分布于股內側肌、股外側肌上，而其為股四頭肌的重要組成部分，同時股四頭肌作為全身最大的肌，對于屈髖關節、伸膝關節具有重要意義。此外，還有股內、外側皮神經、膝降動脈、股外側動脈降支、膝上內、外側動脈、脛前返動脈以及伴行的靜脈。針刺該穴位既可起到緩解肌肉緊張、減輕疼痛的目的，同時可激發人體免疫應答，加快組織代謝，促進機體修復。梁丘屬于胃經的郄穴，可以健脾益胃。血海歸屬脾經，為氣血匯集之地[12]。針刺兩穴既可使氣血生化有源，使后天有余而補其先天不足，又可激發對應臟腑功能而補益正氣，最終達到“正氣存內，邪不可干”的目的。

恢刺法見于《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”是將針直刺入拘急痙攣、疼痛的肌肉的一側，并在上下前后左右提插運動針體，以促使緊張或痙攣的肌肉弛緩，或促使激活勞損弛緩的肌肉。恢刺為十二刺法的一種，《靈樞·官針》指出其用于治療筋痹（即肌肉痙攣緊張、疼痛等問題）。該針法為在肌肉或肌腱上多向搗刺，故有稱為“多向刺法”。恢刺法為一種復式的針刺手法，對比傳統的提插捻轉針刺手法，恢刺注重針刺得氣后，采取一針多方向搗刺的方式，擴大了針刺的范圍和面積，同時也大大增強了針刺的強度，運用恢刺法針刺后重視讓患者活動關節，從而增強了滑利關節、舒緩筋脈緊張拘急的作用，非常適用于諸多筋痹證（包括膝痹）患者的治療。

本研究首先通過恢刺針法調節膝關節周圍力學平衡，緩解膝關節周圍肌肉緊張狀態，激活失衡肌肉功能，做到“松其緊，緊其松”，張弛有度。恢刺法在行針時不斷改變透刺的方向及提插深度，從而起到增強病變部位刺激、有效松解周圍組織黏連即“筋痹”的作用。其次，按照“下病上治”理論，腰椎曲度的改變影響骨盆形態，進一步影響下肢整體承重力線。KOA患者因為膝關節周圍炎性滲出導致疼痛，逐漸出現股四頭肌、髂脛束、腘繩肌等下肢肌群痿縮無力，相關研究[13]表明，其在維持膝關節的形態和關節平衡方面占有重要位置。加之關節間隙變窄，下肢生物力線發生改變，上體重量通過骨盆、髖關節傳導于雙膝關節，錯誤的應力方向加重關節退變。同時，機體為維持身體平衡，脊柱、骨盆會代償性地旋轉、傾斜以維持整體穩定性。背部核心肌群在非正常的載荷中加重肌肉勞損狀態，長時間維持的脊柱生理結構遭到破壞，脊柱穩定性丟失，加重脊柱退變。李佳璐等[14]認為，人體在矢狀面的力學平衡主要靠脊柱、骨盆、下肢三者協同作用來維持。通過腰部斜扳法，在激活背部核心肌群肌肉功能的同時，可糾正椎體小關節紊亂，恢復腰椎曲度，重建脊柱力學平衡，進一步保證下肢承重力線的穩定。研究[15]表明，腰椎定位斜扳法治療由腰椎平衡紊亂所引起的臨床癥狀療效滿意。

雖然，針對KOA的治療方法涵蓋了中國傳統醫學和現代醫學，但筆者通過研究發現，多數治療方式以膝關節局部為主，沒有充分發揮中醫整體觀念的優勢和特點，因此，有部分患者的治療效果不太理想。腰膝同治法將人體看成一個統一整體，即遵循了中醫“下病上治”的指導原則，同時從力學、解剖學角度論證了該療法的可行性。此外，通過針刺療法及整脊手法，不僅起到了松解局部的目的，更從生理結構上起到了修復作用，達到中醫所說的“筋骨并重”、“筋骨平衡”的治療效果。本研究通過膝關節疼痛及WOMAC評分對膝骨關節炎患者進行臨床評估，旨在探索腰膝同治法對于KOA的臨床療效。研究結果顯示，治療組在降低關節疼痛NRS評分和WOMAC評分方面均優于對照組。表明該療法能夠明顯減輕KOA患者的關節疼痛，改善患者的關節功能，緩解患者的關節僵硬程度，并能使患者得到長期穩定的治療效果，為臨床治療KOA提供了新的思路，但其確切的結論及作用機制有待進一步深入研究。