四子散循經熱敷聯合穴位按摩對乳腺癌術后腋網綜合征的改善作用

黃麗梅， 陳曉宇， 付攸緣， 周春姣

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

近年來，乳腺癌的發病率正以每年3%的速度遞增，嚴重影響了婦女的身心健康，目前手術是治療乳腺癌的主要手段之一。腋網綜合征（axillary web syndrome，AWS）是乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窩淋巴結清掃（axillary lymph mode dissection，ALND）術后早期出現的臨床綜合征[1]。臨床上主要表現為患側上肢突然出現疼痛，在外展肩關節時候出現活動受限（嚴重者外展不超過90°），并伴有疼痛、緊繃感、牽拉感，同時可捫及起自腋窩向同側上肢臂內側放射，并逐漸延伸至肘窩甚至前臂、拳部的皮下條索狀結構，隨著疾病的進展，該條索狀結構還可以向乳腺、胸腹壁延伸[2]。AWS患者乳腺鉬靶X線檢查可見串珠狀的靜脈結構，彩色超聲顯示為低回聲的管狀結構[3]。本研究采用四子散循經熱敷聯合穴位按摩治療乳腺癌術后患肢出現AWS的患者，旨在減少AWS給患者帶來的痛苦，并進一步提高療效。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2015年11月～2017年3月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院（即廣東省中醫院）門診和住院部就診的乳腺癌術后患肢出現AWS的60例患者為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為干預組和對照組，每組各30例。本研究符合醫學倫理要求并通過醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①經病理學確診為惡性乳腺癌，并接受乳腺癌根治性手術的患者；②首次出現AWS并且未進行任何干預措施的患者；③符合AWS而無存在其他上肢淋巴相關事件的危險因素的患者。

1.2.2 排除標準 ①復發轉移性乳腺癌患者；②伴有心、腦、腎等重要臟器疾病的患者；③患者或家屬對該項操作高度敏感，難以溝通與解釋者；④殘疾或精神障礙等無法接受治療的患者；⑤過敏體質或對本研究藥物過敏者；⑥已接受其他治療方法的患者。

1.2.3 剔除和脫落標準 ①未按規定治療或不配合治療，無法判斷療效的患者；②資料不全影響療效或安全性評估的患者；③治療過程中出現特殊情況無法堅持治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予指導患者進行功能鍛煉、自我按摩患肢的常規護理方法。（1）功能鍛煉：護士按常規對患者進行功能鍛煉指導及健康教育，功能鍛煉方法根據2003年美國淋巴網站（NLN）提出的18條預防上肢淋巴水腫指南[4]制定，重點在于預防淋巴水腫。通過肩關節的循序漸進活動，放松肩關節及腋窩組織，使肩關節逐漸外展、上舉、旋轉等，同時指導患者進行梳頭、刷牙、洗臉、用毛巾搓背、正/側面手部爬墻等動作以加強患肢靈活度。每天進行功能鍛煉3次以上，每次15～20 min。告知患者功能鍛煉應循序漸進、堅持不懈，同時盡量避免在患肢進行抽血、靜脈輸液和測血壓等。（2）配合自我按摩以舒緩瘢痕組織：在患肢開展動作鍛煉和力量鍛煉以開通淋巴通路的同時，用并攏的食指、中指和無名指在固定位置旋轉撫摩淺表淋巴結，包括頸部淋巴結區、鎖骨上下淋巴結區，按壓腋窩淋巴結區，舒緩瘢痕組織，減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關節活動能力下降及緊縮感。患者微微抬高患肢使患肢略高于胸前，彎起手肘，運用健肢輕按患肢腋下和手臂內側，通過疏松結締組織后，緩慢地屈曲手臂和適度的外展方向鍛煉。每天2次，每次10～20 min。每周進行1次隨訪，連續隨訪1個月。

1.3.2 干預組 在對照組的常規護理方法基礎上給予四子散循經熱敷聯合穴位按摩治療。（1）先運用四子散循手厥陰心包經推滾。四子散組成：白芥子120 g、蘇子120 g、萊菔子120 g、吳茱萸120 g；四藥混合放入布袋中，微波高溫加熱2 min至溫度約40～45℃時，對患者腋下、手臂內側循手厥陰心包經用適當力度來回推燙以促進淋巴管道的開放，待藥袋溫度降至患者耐受時敷于腋窩下2 cm及手臂內側20 min，每天2次。（2）穴位按摩：在四子散循經熱敷、軟化瘢痕組織后，清潔上肢皮膚，運用皮膚潤滑油潤滑腋窩瘢痕、腋窩條索狀組織及上臂和前臂皮膚，用食指、中指、無名指對腋窩部位輕柔按摩，激活腋窩淋巴群后由遠心端向近心端用旋轉推進的方法進行輕柔按摩，重點按揉合谷、曲池、尺澤等穴位。每天3次，每次10 min。每周進行1次隨訪，連續隨訪1個月。

1.4 療效評價 臨床療效判定標準參照文獻[5]。①治愈：疼痛及活動受限消失、皮下條索狀物消失；②有效：疼痛及活動受限基本消失、皮下條索狀物基本消失或范圍明顯縮小；③無效：疼痛及活動受限有所減輕或者無變化、皮下條索狀物仍存在或者范圍無縮小。總有效率＝（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。分別于隨訪的第1周、第2周和第4周評價2組患者的療效。

1.5 統計方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗；當1＜理論頻數＜5，采用連續矯正的卡方檢驗；當理論頻數＜1時，采用Fisher確切概率法檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落退出情況 干預組患者中1例失訪，1例出現其他病情變化而終止干預，共2例納入脫落病例；對照組患者中1例出現其他病情變化而終止干預。最終57例患者完成本研究，其中干預組28例，對照組29例。

2.2 2組患者基線資料比較 干預組28例患者的平均年齡（55±11.8）歲，平均身高（155.91±4.5）cm，平均體質量（53.6±7.95）kg；婚姻狀況：有配偶26例（占92.86%），無配偶（含喪偶）2例（占7.14%）；術后接受放療情況：有接受放療21例（占75.00%），無接受放療7例（占25.00%）。對照組29例患者的平均年齡（52.7±11.50）歲，平均身高（156.76±4.90）cm，平均體質量（56.03±9.81）kg；婚姻狀況：有配偶26例（占89.66%），無配偶（含喪偶）3例（占10.34%）；術后接受放療情況：有接受放療17例（占58.62%），無接受放療12例（占41.37%）。2組患者的年齡、身高、體質量、婚姻狀況、是否放化療等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2組患者隨訪第1周患側肢體恢復情況比較 表1結果顯示：隨訪第1周，干預組的總有效率為89.2%，對照組為44.8%，組間比較，干預組的患側肢體恢復情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者隨訪第1周患側肢體恢復情況比較Table 1 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the first follow-up week n（p/%）

2.4 2組患者隨訪第2周患側肢體恢復情況比較 表2結果顯示：隨訪第2周，干預組的總有效率為92.9%，對照組為68.9%，組間比較，干預組的患側肢體恢復情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者隨訪第2周患側肢體恢復情況比較Table 2 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the second follow-up week n（p/%）

2.5 2組患者隨訪第4周患側肢體恢復情況比較 表3結果顯示：隨訪第4周，干預組的總有效率為96.4%，略優于對照組的82.7%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組患者隨訪第4周患側肢體恢復情況比較Table 3 Comparison of recovery of the function of affected limb in the two groups on the fourth follow-up week n（p/%）

3 討論

乳腺癌術后患肢出現腋網綜合征（AWS）的患者，由于手術損傷脈絡，加之術后氣血不足，氣血運行不暢，導致氣滯血瘀，進而出現血瘀水聚，因而患者容易發生上肢酸痛、腫脹、皮膚緊繃感等伴隨癥狀[6]。

四子散由蘇子、萊菔子、吳茱萸、白芥子組成，四藥皆為辛溫之藥，蘇子具有降氣化痰之效，萊菔子善于除脹降氣化痰，吳茱萸善于散寒止痛、健脾理氣散濁，白芥子善于理氣散結、通絡止痛，尤善治“皮里膜外之痰”，四藥合用，共奏溫經通絡、行氣化痰之功效，通過推動氣血運行，發揮祛瘀通脈兼以化痰作用，從而起到消腫緩痛之功效。特別是四子散中吳茱萸對乳腺癌術后由于虛寒及經絡瘀滯引起的上肢酸痛、屈伸不利等病癥具有很好的治療作用，聯合熱力輕推按摩則具有溫經通絡、溫中散寒、燥濕解郁、除濕利痹等作用[7]。正如《本草綱目》所言：“吳茱萸辛溫，具溫中下氣，止痛，除濕血痹，逐風邪，開腠理……”[8]。

四子性溫，芳香化濁，以除皮里膜外之濕痰，通過溫通作用以消除局部腫脹，改善患肢的淋巴循環和局部微循環，促進巨噬細胞活性和肉芽組織成纖維細胞凋亡，減輕瘢痕增生，有利于改善患處局部血循環，減少組織黏連，控制瘢痕形成和軟化瘢痕，使AWS患者的瘢痕攣縮和緊繃感減少，外展度增加，從而有利于促進條索狀結構的消失[9]。

據文獻[10]報道，乳腺癌根治術后肩關節功能障礙發生率為2%～51%。中醫學認為其與術后脈絡損傷，氣血運行不暢，經筋失其所養而導致肩關節活動受限有關。本研究在乳腺癌術后患肢出現AWS患者功能鍛煉之前，運用四子散為患者熱敷，通過適當力度和熱度于手厥陰心包經上循行推燙，促進患肢水運流通，達到活血化瘀、溫經通絡、濡養上肢關節的功效，從而松解肩關節，減少肩關節的外展不利，避免肩關節活動障礙的發生。

本研究結果顯示，在第1周和第2周隨訪中，干預組的總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05），說明干預組在前2周內的作用起效快于對照組。而第4周的隨訪結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明2組在干預4周后療效無明顯差異。干預1個月后，干預組除1例患者仍存在條索狀組織，但較前變軟變細并沒有延續性伸展，其余癥狀均消失；而對照組干預1個月后仍有較多的患者存在相關癥狀，說明單純功能鍛煉和患者自我按摩對于治療AWS雖有一定的療效，但起效緩慢，其中后期隨訪中有2例患者在1年內出現了患側肢體腫脹的情況。

目前，AWS的具體發病機制尚未明確，Moskovitz等[11]認為，AWS是一種良性的自限性臨床綜合征，即使沒有進行任何治療，絕大多數患者都可以在2～3個月內自行緩解。但是AWS典型的癥狀如肩關節外展活動受限、牽拉感、疼痛感、緊繃感及進行性延長的皮下條索狀組織結構給患者生活及身心健康帶來嚴重影響。研究結果顯示，在指導患者進行功能鍛煉的基礎上，運用四子散循經熱敷聯合穴位按摩，可以減輕AWS患者臨床癥狀，縮短病程，減少術后并發癥的發生與進展。

綜上所述，運用四子散循經熱敷聯合穴位按摩治療乳腺癌術后出現AWS的患者，具有較好療效，能夠有效喚醒腋下淋巴群，軟化瘢痕組織，減少患者肢體酸痛、結節、條索狀結締組織等癥狀，促進肩關節和患側肢體功能的恢復，減少乳腺癌術后并發癥的發生與發展，提高患者生活質量，但具體的作用機制有待進一步深入研究。