肘關節鏡序貫性建立前方三入路技術治療頑固性網球肘

楊睿 湯毅勇 侯景義 李衛平 黎清悅 于萌蕾 李方奇 張琮達

網球肘又名肱骨外上髁炎，因其在草地網球賽中集中暴發而得名［1-2］。其實這兩種命名方法都不能準確表達這種疾病的病理生理過程，其可能的病理生理改變包括肱骨外上髁炎、外上髁處關節囊破裂、外側滑膜皺襞卡壓、伸肌腱止點腱病、肱橈關節軟骨損傷、神經卡壓，或是上述各種情況的混合，目前的臨床研究尚無確切的結論。近年來的研究認為是一種肌腱止點附近的腱病，而橈側腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB）是其中最常受累和主要的癥結所在，所以許多臨床治療是針對ECRB 的清理并取得良好的臨床效果。

解剖學研究發現ECRB 緊貼關節囊，這為肘關節鏡下清理ECRB 提供了可能，越來越多的中心開始采用這種技術治療該疾病。然而，肘關節周圍血管神經豐富、肘關節腔不大且結構極不規則、肘關節容易出現術后活動功能受限、肘關節鏡學習曲線長，上述原因限制了肘關節鏡技術的開展。如何安全、快捷、準確地建立入路是關鍵所在。所以筆者根據自己的學習和臨床體會，總結出序貫性建立前方三入路技術清理病變的ECRB 和肱骨外上髁治療頑固性網球肘，并初步探討其安全性和療效，以期為肘關節鏡初學者提供安全可行的手術方法。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析本院2008 年1 月至2016 年12 月收治的28 例關節鏡治療頑固性網球肘的病例資料，其中男11 例，女17 例；年齡35～61 歲，平均（45.62±7.81）歲；右肘16 例，左肘12 例。有明確運動損傷史或搬重物患者6 例。臨床表現為肘關節外側疼痛，19 例患者疼痛放射到前臂中部；13 例患者出現靜息痛、夜間痛；握拳和伸腕時可誘發疼痛或疼痛加重，擰毛巾、掃地、拎物等日常生活受影響明顯。所有患者均經過長達半年的消炎止痛、理療等保守治療，并且均經過多次（≥3 次）痛點局部注射治療，治療次數為3～12 次，平均（4.81±0.83）次。發病至手術時間＞6 個月，平均（11.50±2.51）個月。體檢：全部患者均有肘關節外側壓痛，痛點位于肱骨外上髁、橈骨小頭或兩者之間的區域；Mill's 征陽性；4 例患者伸肘關節輕度受限；10 例患者屈肘時可聞及彈響。

二、操作步驟

1.工具：2.7 mm 或4.0 mm 30°或70°關節鏡鏡頭， 3.5 mm 或3.0 mm 的滑膜刨刀，2.3 mm 35°短斜面等離子射頻刀頭，微骨折器，交換棒2 條，普通灌注液懸吊重力灌注。

2.體位與麻醉：90°側臥，腋墊保護，健側上肢置于腹前，約束帶固定；患肢在上，消毒前上止血帶于上臂根部，屈肘90°置于帶軟墊的上臂支撐器上，支持位置于止血帶偏遠心端。均采用臂叢阻滯麻醉。 3.標記體表：用記號筆畫出肱骨外側髁及肱骨遠端外側骨嵴、內側髁、尺骨鷹嘴及尺骨嵴、橈骨小頭，重點標記尺神經。標記解剖結構后，標記三個入路點。碘酊固定所有標記。

4.序貫建立入路：關節鏡的首要任務是安全、準確、容易進入關節腔，所以第一個入路正是為此設計。此入路命名為前上外入路，位于肱骨外上髁近端2 cm，緊貼肱骨外側骨嵴偏前1 cm。尖刀僅切開皮膚，關節鏡鞘穿刺器緊貼肱骨前面骨皮質對準肘關節前方中部滑入關節腔，進入男性患者關節腔時多有突破感，女性常無，同時記錄穿刺成功所需次數。置入關節鏡，手柄與前臂平行鎖定觀察視野于肱骨滑車內前方的關節囊，采用Outside-in 技術經體表標記點刺入腰穿針。第二入路為尺側前上入路，體表標記點位于肱骨內側髁前1 cm，上2 cm。腰穿針關節內出針點位于冠狀突平面線上部。切開尺側皮膚，沿腰穿針方向插入第一個交換棒，鏡頭自第一入路取出，保留鏡鞘在肘關節腔內，置入第二個交換棒后，退出鏡鞘，再將鏡鞘沿尺側第一交換棒置入關節。此時第二入路——尺側觀察入路已建立完畢。關節鏡觀察下仍采用Outside-in 技術建立第三入路——主要操作的前外入路，體表標記點位于肱骨外側髁前1 cm，下2 cm，置于腰穿針，關節內出針點位于橈骨小頭關節面前方，進針方向是由外前水平并略指向后方。切口皮膚，直鉗沿腰穿針方向進入關節腔，鈍性撐開關節囊和外側軟組織。

5.鏡檢及鏡下處理:第一入路可觀察尺骨冠狀突、肱骨滑車、冠突窩、肱尺關節前方、橈骨小頭、肱骨小頭和肱橈關節。第二入路為主要觀察入路，鏡檢可見肱骨小頭、橈骨小頭及肱橈關節前側間隙和橈側關節囊。本組患者橈側關節囊破裂者10 例，肱橈關節外側皺襞9 例，明顯滑膜炎5 例。由第三入路置入刨刀，清理外側關節囊，顯露ECRB。此時第一入路的留置交換棒置于ECRB 前部肌肉處，向前切開軟組織，充分顯露ECRB。ECRB 的顏色灰暗無光澤或僅見少量有光澤肌腱條紋狀散在其中，用刨刀和射頻切斷清理ECRB，清理范圍上至肱骨外上髁處，后至橈骨小頭中線，避免損傷外側副韌帶。清理后，將觀察入路交換至第一入路，射頻進一步清理局部肱骨外上髁，刨刀新鮮化骨皮質并行微骨折術，微骨折孔沿肱骨縱行排列2 個。

三、術后康復

在術后第一個階段，上肢懸吊保護3～5 d，在無痛情況下完成小范圍的活動，配合手部和腕部肌力及活動訓練。第二階段是2 周后開始主、被動關節活動訓練，4 周后開始強化活動功能訓練至6 周達到基本正常的屈伸角度。術后4～6 周開始進行輕微抗阻運動，8 周開始抗阻肌力訓練。10～12 周回歸之前的工作或運動。日常伸肘屈腕牽伸有助于功能和癥狀的改善。

四、隨訪與評價

本組病例隨訪12～38 個月，記錄術前病程、手術時間、第一入路穿刺成功次數、術后并發癥。采用VAS 評估患者肘部外側疼痛程度，分別記錄夜間痛、用手時痛的情況。兩種情況取平均分，無痛記為1 分；有輕微的疼痛，能忍受記為2 分；有疼痛并影響睡眠，尚能忍受記為3 分；有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠記為4 分。簡版上肢功能評估（quick-disabilities of arm，shoulder and hand，Quick-DASH），評價肘關節功能，肘功能無困難1 分（＜25 分）；一般困難2 分（25～75 分）；極困難3 分（＞75 分）。采用主觀滿意度調查評價患者滿意度，記錄最后一次隨訪時的滿意度，滿意度分四級：很滿意為1 分，滿意為2 分，一般滿意為3 分，不滿意為4 分。采用握力評價肌力情況，5 級（與健側相同）為1 分，4 級（略低于健側）為2 分，3 級及以下（明顯低于健側）為3 分。綜合上述4 個方面，所得總分為：優4～5 分；良6～7 分；中8～9 分；差10～14 分。

五、統計學分析

采用SPSS 2.0 軟件統計分析所得數據。數值變量采用均數±標準差（x-±s）表示。VAS 評分，肌力評分，Quick-DASH 評分均采用配對t 檢驗。前10 例與后18 例第一入路穿刺成功所需次數均值的比較采用獨立t 檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

一、術前與末次隨訪評價結果對比

28 例 網 球 肘 患 者VAS（ 夜 間 痛） 術 前 為（4.97±2.62）分，末次隨訪為（0.75±1.08）分；VAS（活動痛）術前為（6.43±1.45）分，末次隨訪為（1.00±1.28）分；肌力評分術前為（2.61±0.50）分，末次隨訪為（1.18±0.39）分；Quick-DASH 評分術前為（71.95±11.87）分，末次隨訪為（14.04±11.70）分。VAS（夜間痛及活動痛）、肌力評分、Quick-DASH 評分術前與末次隨訪比較差異有統計學意義（P＜0.01，表1）。

表1 術前與末次隨訪臨床結果（分，±s）

表1 術前與末次隨訪臨床結果（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分；Quick-DASH 為簡版上肢功能評估

時間 VAS 肌力評分 Quick-DASH夜間痛 活動痛 術前 4.79±2.62 6.43±1.45 2.61±0.50 71.95±11.87末次隨訪 0.75±1.08 1.00±1.28 1.18±0.39 14.04±11.70 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

其中術前肌力為3 級以下的17 例，4 級的11 例，5 級的0 例；末次隨訪肌力為5 級的23 例，4 級的5 例，3 級以下的0 例。

根據上述的計分標準，末次隨訪臨床療效優18例，良6 例，中4 例，差0 例。肘關節鏡序貫性建立前方三入路技術治療網球肘的優良率達85.7%。

二、其他情況

在28 例采用肘關節鏡序貫建立前方三入路技術治療的網球肘患者中，第1 入路穿刺成功所需次數平均為（1.96±1.27）次，平均手術時間為（48.57±10.03）min。前10 例患者第1 入路穿刺成功所需次數的均值為（3.30±0.95）次，后18 例患者第1 入路穿刺成功所需次數的均值為（1.22±0.43）次，二者差異有統計學意義（P＜0.01）。隨著手術例數的增加，第1 入路穿刺成功所需次數呈現出下降的趨勢，10 例后趨于穩定（圖1）。本組病例無神經損傷等并發癥。

圖1 第1 入路穿刺成功所需的次數

討 論

我國醫學在幾千年前對此疾病就有相關的記載，中醫典籍中通常命名為“肘勞”、“肘痛”、“肘痹”等，雖然并不精確，但也初見端倪［3］。西醫對此疾病的認識確實經歷了一個有趣的過程。首先是Runge［4］在1873 年用德文文獻最早的記錄并描述了該病，將其稱作“書寫者痙攣”，并分析了該病的原因，同時采用灼燒肱骨外上髁處皮膚，造成局部組織疤痕硬化的方法治療該病，1 年的隨訪結果良好。1883 年英國醫師［1］在《柳葉刀》上將該疾病命名為草地網球臂；同年Major［2］首次應用了網球肘的名字沿用至今。

而肱骨外上髁炎這個名字，最早出現在1914 年Coues［5］的文章中，認為該病的病理表現為肱骨外上髁處的骨膜炎。直到1979 年Nirschl 和Pettrone［6］發現在ECRB 起始部有不成熟的成纖維細胞和血管浸潤。隨著組織學的進一步發現，該病符合退變性肌腱疾病的特征：雜亂排列的不成熟膠原蛋白，伴隨密集的不成熟成纖維細胞和血管增生，這種組織學改變被命名為血管成纖維細胞增生［7］。所以，2001年Rayan 將該疾病命名為肘關節外側腱病［8-9］，又有學者覺得將該疾病命名為肱骨外上髁病更為準確［10］。這個疾病的命名過程也是人們對該病的認識過程，在這些命名當中，無論大眾還是專業領域“網球肘”還是最常用的，由于它的歷史地位和中外簡潔的命名方法,因此本文沿用了網球肘這個名詞。

保守治療是網球肘治療的最主要手段，有報道［11］指出95%的病例保守治療有效。保守治療的方法包括：物理治療、運動動作修正、非甾體消炎止痛藥物、支具以及局部注射治療。網球肘的局部注射治療包括注射糖皮質激素、玻璃酸鈉、肉毒毒素、聚多卡醇、糖胺聚糖、自體全血以及富血小板血漿。近年來富血小板血漿局部注射越來越受到人們的推崇，有2 年隨訪的Level 研究［12］顯示富血小板血漿的有效性，同樣也是Level 研究［13］顯示富血小板血漿與全血注射在6 個月時的臨床功能評分無顯著性差異。筆者認為富血小板血漿注射的療效與注射時機、注射頻次以及注射的位置有關：選擇腱病增殖修復期發揮促腱受損部位血管增生作用，利于肌腱組織生長；B超引導下注射到ECRB 起始部位，直接作用于患處；至少3 次的注射，及時補充生長因子，這三點是應用富血小板血漿需要注意的。

雖然絕大多數的報道認為保守治療可以取得很好的臨床療效，但也有人指出保守治療的結果并不盡人意，Nilsson 等［14］研究的297 例病例，隨訪2 年的保守治療結果顯示，54%的患者仍有痛感，而且46%的患者患肢功能減低。所以手術治療也是該病的重要治療手段，目前行業內初步形成的共識［15］是經過各種保守治療6 個月后，特別是經過至少3 次的局部注射治療，仍有持續的疼痛和難治的功能障礙，即為手術治療的指征。手術過程包括在肌腱交匯處松解受壓迫的肌腱、清除退變肌腱組織、解離病變ECRB 的附著點、清理足印區以及聯合或不聯合足印區微骨折術。開放手術的代表術式是Nirschl 術式［16］，除包含上述手術步驟外，還需修復切開的伸肌總腱，該術式奠定了對于網球肘治療的外科治療基礎。除開放手術之外，還有關節鏡松解。因為網球肘的癥結所在ECRB 緊貼關節囊是關節鏡治療該病解剖學基礎，Baker 及其團隊應用關節鏡松解ECRB 進行了一系列的臨床研究，取得了一定的臨床療效［17-20］。臨床對比研究［21］顯示關節鏡治療網球肘的療效與開放手術相當，關節鏡的缺點是學習曲線長，優點是微創、美觀、恢復快， 所以具有一定的生命力和發展空間。本組病例均選用關節鏡下治療，完成上述ECRB 松解清創的同時，對于肘關節內皺襞等病變同時進行處理。

本組病例采用序貫性的肘關節前方三入路的建立方法，確保入路建立的安全性和準確性。肘關節前方最安全的入路是近端前外側入路，因為通過觸診肱骨外側髁和肱骨外側骨嵴的體表標記，很容易確定這一入路的體表位點，它位于肱骨外上髁近端2 cm，肱骨外側骨嵴延伸至外側髁的轉角處。在外側入路中，該入路距離橈神經最遠［22］，距離為9.9～13.7 mm，距離前臂后皮神經平均距離為6.1 mm，所以說它是肘關節前方最安全的入路。它也是肘關節前方最容易建立的入路，通過體表定位點，緊貼肱骨前表面，指向肘關節中部，穿入關節腔。本組病例前10 例穿刺成功所需的次數為3 次左右，而之后幾乎均是1 次成功，可見通過學習曲線后，該入路穩定、可重復。近端前外入路有三個主要作用，初步鏡檢肘關節前方結構、監視下建立前內側入路以及作為前關節囊牽引暴露的輔助入路。在近端前外側入路監視下通過Outside-in 技術建立前內側入路是相對安全和容易的。利用2 條交換棒，1 條置于原近端外側入路做牽引暴露用，1 條將關節鏡監視置入前內側入路。完成鏡檢后，根據關節囊破裂和ECRB 的位置，監視下還是根據Outside-in 技術建立標準前外側操作入路，完成清理，解離甚至微骨折等操作。本組未發生神經損害的并發癥，提示這種序貫式建立入路的方法是安全的。

本組病例均經過至少半年的保守治療，且局部注射次數大于3 次，符合頑固性網球肘的診斷。采用本組關節鏡治療的方法，對于術前的疼痛緩解（包括夜間痛）明顯。值得一提的是手部的肌力較術前恢復明顯，并未因為ECRB 的松解而下降。上肢功能也較術前明顯改善，療效整體優良率達85%以上。 結論：通過序貫性建立肘關節前方三入路的方法，關節鏡下徹底清除ECRB 的病變組織，同時可以清理局部肱骨外上髁，是治療頑固性網球肘的一種微創、安全、有效可行的方法。