體外沖擊波聯合肉毒毒素治療對痙攣型腦癱運動功能和身體活動的影響

楊雪，劉青，曹建國，贠國俊，王玉娟，王景剛，陳土容

腦性癱瘓(Cerebral Palsy, CP)，簡稱腦癱，是兒童常見的致殘疾病，其中痙攣型腦癱的發病率最高，約占70%～80%[1]。如何更好地緩解肌肉痙攣、降低肌張力一直是痙攣型腦癱兒童康復治療的重點和難點。A型肉毒毒素(Botulinum neurotoxin A, BoNT-A)和體外沖擊波(Extracorporeal shock wave, ESW)單獨應用于痙攣型腦癱已被證實有較好療效[2-4]，二者聯合應用效果如何尚不明確。身體活動(Physical Activity，PA)是活動與參與評估的一個重要方法。本研究的目的是探討ESW聯合BoNT-A 對痙攣型腦癱下肢運動功能和身體活動的影響，為二者聯合治療的有效性提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月～2018年2月在本院治療的2～10歲痙攣型腦癱兒童60例。入選標準：痙攣型腦癱診斷符合其診斷標準[5]；雙下肢痙攣以小腿三頭肌為主，一側或雙側小腿三頭肌改良Asworth分級(Modified Ashworth Scale，MAS)評分≥1+級；所有患兒均符合 BoNT-A和ESW治療的適應癥，近12個月內均未接受過BoNT-A注射和/或ESW治療、未做過緩解肌張力的手術或口服解痙藥物；無注意缺陷多動障礙/多動癥，近6個月無外傷、感染等影響身體活動的病史。排除標準：踝關節出現明顯攣縮，髂腰肌、腘繩肌、內收肌痙攣明顯且MAS評分≥2級；不能按要求完成所有治療；不能按要求佩戴加速度計步器，或計步器采集的數據與活動日志嚴重不符。本研究遵守赫爾辛基宣言，并通過本院醫學倫理委員會批準，所有參與者家長均同意參與研究并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患兒隨機分為對照組和治療組各30例，對照組有1例患兒不能按要求完成計步器的佩戴，治療組有1例患兒計步器的數據與活動日志不符，最終2組各入組29例。2組患兒的性別、年齡、分型、加速度計步器佩戴時間和天數差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。其中對照組有23例、治療組有24例患兒合并其它肌群痙攣。

1.2 方法 對照組給予單純BoNT-A治療，在小腿三頭肌BoNT-A注射后只進行常規康復治療。治療組給予ESW聯合BoNT-A治療，在小腿三頭肌BoNT-A注射24h后再給予ESW治療，同時進行相同的常規康復治療。常規康復治療每天1次，每周5d，具體包括：運動治療45min/d、推拿治療30min/d、作業治療30min/d、小腿三頭肌低頻脈沖電治療20min/d、蠟療30min/d。①BoNT-A治療：選用美國Allergan公司生產的BoNT-A(保妥適，Botox)，每支100IU，反向牽拉手法定位對2組患兒小腿三頭肌進行注射，痙攣型偏癱患兒注射患側，痙攣型雙癱患兒若雙側小腿三頭肌MAS評分均≥1+級，則雙側均接受注射。注射總劑量為10～15 IU /kg，根據肌肉痙攣程度確定每個肌群BoNT-A的劑量，腓腸肌內外側、比目魚肌各取2～3個注射點。②ESW治療：采用瑞士EMS放射狀體外沖擊波治療儀，1次/d，連續5d，治療參數選擇：能流密度為0.15 mJ/mm2，頻率8～10Hz，每組肌群均給予2000次的刺激。操作時治療探頭在以患兒小腿三頭肌的肌腹為圓心，2.5cm為半徑的圓范圍內做移動。

1.3 評定標準 治療前及BoNT-A治療后3個月分別對2組患兒肌痙攣程度、運動功能和身體活動水平進行評估，并觀察有無注射部位疼痛、肌肉無力、步態障礙等不良反應發生。①采用修訂的Ashworth 療攣量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評估小腿三頭肌痙攣程度：將MAS評級轉化為評分，0級為0分，1級為1分，1+級為1.5 分，2級為2分，3級為3分, 4級為4分，分級越高痙攣程度越重。②采用粗大運動功能評分 (Gross Motor Function Measure，GMFM) D區和E區評分評估下肢運動功能。③身體活動水平評估：采用RT3加速度計步器(Stayhealthy Inc，Monrovia，California)評估腦癱兒童的身體活動水平，該計步器已被證實可用于腦癱兒童，具有較好的信度和效度[6-7]。它體積小，佩戴于右髖部，除睡覺、洗澡和游泳外全天佩戴，每位腦癱兒童需佩戴加速度計步器連續7d，同時父母在活動日志上記錄每次佩戴和摘下計步器的時間。若計步器采集的數據與活動日志嚴重不符，該數據不能被采用。治療前后進行身體活動評估時，患兒的生活環境和主要照顧者應相同。通過計步器自帶的軟件讀取主體芯片數據，可得到以下實驗數據：靜坐時間及靜坐時間百分比、不同強度身體活動(physical activity，PA)(輕、中、高)時間百分比、持續中高強度身體活動(moderate-to-vigorous physical activity，MVPA)時間及百分比，其中持續MVPA指每次中高強度身體活動≥10min。由于每位腦癱兒童的佩戴時間不同，本研究采用時間百分比進行比較。

2 結果

2.1 治療前后2組患兒MAS評分、GMFM D區和E區評分比較 治療前2組患兒小腿三頭肌MAS評分、GMFM D區和E區評分無統計學差異。治療后，2組患兒小腿三頭肌MAS評分均較治療前降低(P<0.05)，GMFM D區和E區評分均較治療前增加(P<0.05)，治療組MAS評分降低及GMFM D區評分增加較對照組顯著(P<0.05)。見表2。

表1 2組患兒治療前一般資料比較

注：GMFCS為粗大運動功能分級系統(Gross Motor Function Classification System)

組別n時間MAS GMFM D區GMFM E區對照組29治療前2.28±0.7923.17±12.8731.86±23.17治療后1.47±0.57a26.41±12.18a35.48±22.96a治療組29治療前2.29±0.7425.03±11.5632.38±19.48治療后 1.09±0.19ab30.62±10.10ab38.52±19.10a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 治療前后2組患兒身體活動水平的比較 治療前，2組患兒的靜坐時間百分比、不同強度PA(輕、中、高)及持續MVPA時間百分比均無顯著差異(P>0.05)。治療后，2組患兒的靜坐時間百分比較治療前明顯減少(P<0.05)，輕強度PA時間百分比增加(P<0.05)，且治療組的變化大于對照組(P<0.05)。治療前后2組患兒中、高強度PA及持續MVPA時間百分比組間及組內比較均無統計學差異。見表3。

2組患兒治療后均無注射部位疼痛、肌肉無力、步態障礙等不良反應發生。

3 討論

腦癱是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，80%的腦癱以痙攣為核心癥狀[5]。BoNT-A治療腦癱肌痙攣已得到國內專家共識[8]：目前有強有力的證據表明BoNT-A可緩解腦癱的下肢痙攣，療效評估至少應選擇一項身體結構和功能方面及活動能力和參與功能的評估，且BoNT-A注射后的聯合治療十分重要。已有研究表明，ESW可降低痙攣型腦癱小腿三頭肌的MAS評分及踝關節活動度[3,9]，改善患兒的蹲伏步態[10]。本研究探討ESW聯合BoNT-A治療對痙攣型腦癱的療效，選擇MAS、GMFM D區和E區評分(身體結構和功能方面)，及身體活動(活動與參與方面)作為療效評估指標。

研究結果表明；在身體結構和功能方面，單獨BoNT-A治療和ESW聯合BoNT-A治療均可緩解痙攣型腦癱兒童小腿三頭肌痙攣，改善站立、行走及跑跳功能，二者聯合治療緩解肌痙攣及改善立位功能的作用優于單獨BoNT-A治療。國外也有研究發現二者聯合治療緩解肌痙攣的效果優于單一治療[11]。在活動與參與方面，單獨BoNT-A治療和ESW聯合BoNT-A治療均可減少痙攣型腦癱兒童的靜坐時間、增加輕強度身體活動，從而改善總體身體活動水平，且ESW聯合BoNT-A治療的效果更佳。

BoNT-A通過阻斷突觸間隙乙酰膽堿的釋放引起肌肉松弛性麻痹[12]，但其療效是暫時的。約90d后神經末梢新發芽生神經功能完全恢復，通過對肌肉的再支配使BoNT-A療效消失[13]。ESW為一種高能機械波，有空化作用、機械作用和熱效應，其機械作用能夠改善機體組織間的微循環和高密度組織的裂解，使肌張力降低，并松解發生粘連的軟組織和結締組織[14]。BoNT-A和ESW聯合效果更好，可能是因為兩者有協同作用，更好地降低下肢肌張力，從而改善關節活動度和步態[11]，改善立位平衡功能[15]。

身體活動是反映活動與參與功能的重要指標。腦癱兒童的運動障礙和活動受限，導致其身體活動明顯不足，從而增加其罹患心血管疾病及代謝性疾病的風險[16-17]。腦癱兒童身體活動不足主要體現在靜坐時間增多和中高強度身體活動減少[18-19]。其身體活動水平與運動功能呈正相關，運動功能越好，參與身體活動越好。GMFCS分級I-II級腦癱兒童的身體活動優于III-V級，且III級以后的身體活動顯著降低[20]。我們推測， ESW聯合BoNT-A治療正是通過改善痙攣型腦癱兒童的運動功能而改善其身體活動的。二者聯合治療對GMFM E區功能的改善較單獨BoNT-A治療無明顯優勢，治療后2組患兒中、高強度身體活動及持續MVPA較治療前均無顯著改善，可能是因為從事跑、跳等中高強度身體活動對腦癱兒童的運動功能要求較高，難度較大， ESW和BoNT-A治療難以在短期內提高腦癱患兒從事中高難度和強度運動的能力，其對腦癱兒童運動功能和身體活動的長期影響尚需進一步評估。在安全性方面，2組患兒治療過程中均未觀察到肌肉無力、步態障礙等不良反應發生，說明BoNT-A和ESW治療的安全性較好。

表3 2組患兒治療前后身體活動水平的比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

兒童身體活動影響因素較多，照顧者從事身體活動的積極性、性別、年齡均可對身體活動造成影響，甚至周末較工作日的身體活動要多[21]。因此，本研究中加速度計步器的佩戴時間為連續7d，需包括5個工作日和2個休息日，治療前后佩戴時腦癱兒童的生活環境和主要照顧者相同，以盡量減少環境對實驗結果的影響。加速度計步器是首選的定量評估身體活動的工具[22]，但也存在其局限性：游泳的時候不能佩戴，可能影響中高強度身體活動的記錄；因其佩戴在右髖部，髖部保持不動的上肢活動可能被誤記為靜坐時間。另外，本研究觀察的是ESW聯合BoNT-A治療后3個月的短期療程，其長期療效如何尚需進一步探討。

綜上所述，ESW聯合BoNT-A治療可緩解痙攣型腦癱兒童下肢痙攣，改善站立功能，減少靜坐時間、增加輕強度身體活動，比單獨BoNT-A治療效果更佳。但二者協同作用的機制尚不明確，其遠期療效也有待評估，仍需進一步探討研究。