Bakri球囊填塞和B-lynch縫合聯合宮腔填紗術治療中央型前置胎盤產后出血的優劣差異

劉怡雪 曾靖燕 黃海錦

廣東省陽江市婦幼保健院產科，廣東陽江 529500

妊娠28 周以后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，稱為胎盤前置[1]。中央型前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因[2]。對于中央型前置胎盤患者剖宮產后所行的止血方法，現時國內外一致認為Bakri 球囊填塞安全有效，B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術也是國內常用的止血手段[3]。本文通過回顧性分析2017 年6 月～2018年9 月我院收治的45 例中央型前置胎盤患者，探討Bakri 球囊填塞和B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術治療中央型前置胎盤產后出血的優劣差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月～2018 年9 月在我院就診確診為中央型前置胎盤的患者45 例，按照治療方法分為兩組，其中實驗組23 例，接受Bakri球囊填塞法治療產后出血；對照組22 例，接受B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術治療。納入標準：（1）患者癥狀體征和影像學檢查均符合中央型前置胎盤產后出血診斷標準；（2）年齡＜40 歲；（3）患者未合并其他產科疾病。排除標準：（1）合并其他產科疾病；（2）患者皮膚黏膜對紗布等材料過敏，無法進行宮腔紗布填塞；（3）患者為其他原因導致的產后出血。實驗組年齡23 ～39 歲，平均（29.3±4.5）歲，孕周（34.81±1.56）周，平均孕次（2.87±1.03）次，產次（0.81±0.38）次；對照組年齡22～39歲，平均（29.9±4.2）歲，平均孕周（34.55±1.68）周，平均孕次（2.91±0.95）次，平均產次（0.87±0.40）次。兩組患者年齡、孕周、孕次及產次等一般資料無統計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術治療：術中探查子宮及清宮完畢后，將子宮拖出腹部切口，先使用兩手加壓，估計B-lynch 縫合的潛在機會[4]。用70mm 的圓針及2 號腸線，子宮切口距離右側3cm 的右下緣3cm 進針，穿過宮腔至切口上緣距側方4cm 出針；腸線拉至宮底距離宮底角約3 ～4 cm 加壓，由宮底垂直繞后至后壁，找到與前壁相同的位置進針至宮腔，水平進針至左側后壁，將腸線垂直通過宮底至子宮前壁，左側如同右側部位，進針與切口上下緣；兩條線在雙手加壓的條件下牽拉，達到加壓止血的目的[5]。此時不打結，前置胎盤位置低，出血量大，因此需將鹽水紗布塞入陰道，余下紗布向宮腔內進行填塞[6]。當觀察到子宮下段出血量明顯減少后，術者將切口上下緣的縫線拉緊打結，之后進行常規子宮切口縫合。常規給予縮宮素及光譜抗生素治療，手術后24h 將紗布取出。

實驗組給予Bakri 球囊填塞法方法治療：患者在剖宮產術后，將子宮切口的兩側稍作縫合。將Bakri 球囊經由子宮切口塞入子宮，將其末端經由宮頸塞入陰道，將導管固定位置[7]。將球囊放入子宮內并根據陰道出血量及子宮情況向球囊內注入生理鹽水200 ～400mL，最多不可超過500mL。常規縫合關閉子宮切口，將引流管口接一個引流袋，用以觀察出血量。常規給與縮宮素及廣譜抗生素，在手術后12 ～24h，將Bakri 球囊取出。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者圍術期情況包括手術時間、術中出血量、止血時間、輸血量、術后24h 出血量。觀察兩組患者月經恢復情況包括產后惡露持續時間、產后月經周期、產后月經恢復時間。觀察兩組患者并發癥發生情況包括術后大出血、子宮切除、產褥病、感染、發熱。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件對此實驗數據進行研究分析，計量資料采用（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

實驗組患者的手術時間、術中出血量、止血時間、輸血量、術后24h 出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者月經恢復情況比較

實驗組產后惡露持續時間、產后月經周期、產后月經恢復時間與對照組差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者圍術期情況比較

表1 兩組患者圍術期情況比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 止血時間（min） 輸血量（mL） 術后24h出血量（mL）實驗組 23 7.12±4.98 832.77±5.44 10.36±6.13 987.33±170.49 936.12±6.57對照組 22 16.47±7.52 1357.19±4.31 19.44±8.23 1479.47±168.11 1371.57±8.11 t 4.938 357.375 4.210 9.746 198.328 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者產后月經恢復情況比較d）

表2 兩組患者產后月經恢復情況比較d）

組別 產后惡露持續時間 產后月經周期 產后月經恢復時間實驗組 31.54±3.17 33.24±5.41 85.98±25.61對照組 31.33±3.28 33.46±5.17 88.22±23.79 t 0.218 0.139 0.304 P 0.414 0.445 0.381

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

實驗組患者并發癥發生率17.39%顯著小于對照組患者并發癥發生率50.00%，差異有統計學意義（χ2=3.919，P=0.048 ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

胎兒娩出后24h 內，出血量超過500mL 者稱為產后出血。是分娩期嚴重的并發癥，是孕產婦死亡的四大原因之一[8]。臨床表現為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，若失血量過多可并發彌漫性血管內凝血[9-11]。中央型前置胎盤導致產后出血的幾率非常高，因此位置的特殊性，宮頸處非常薄弱，出血迅速而難止。目前，臨床上通常使用B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術來治療中央型前置胎盤所致的產后出血問題[12]。近些年，有報道指出目前不少醫院應用Bakri 球囊填塞法也較為廣泛[13-14]。因此，本文就兩者優劣性進行比較分析。

本研究回顧性分析2017 年6 月～2018 年9月在我院就診確診為中央型前置胎盤的患者45 例患者，對比觀察了患者圍術期情況、產后月經恢復情況和并發癥發生情況。結果顯示，實驗組患者圍術期情況優于對照組，產后月經恢復情況無統計學差異，產后并發癥發生率實驗組低于對照組。本研究從表1 中發現，實驗組手術時間較對照組短，使用方法較對照組簡便，雖然B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術較往常采用的宮腔紗布填塞術相比方法更簡便迅速，但相較于Bakri 球囊填塞法，由于縫合及填紗布時間過長，手術時間延長近一倍，且操作較其繁瑣。本研究可以通過觀察出血量來調節球囊的注水量，從而更加靈活快捷的起到止血效果，效果從術中出血量及術后24h 出血量中體現出來。手術縫合若縫合過緊，也可以造成一些負面損傷，例如缺血壞死，影響血供而導致感染發熱。從設計角度而言，紗布材質是細菌良好的培養基，更易發生感染，嚴重感染，可能發生宮腔積膿，切除子宮。如果紗布在宮腔中發生黏連，取紗布時又會發生二次損傷。因此對照組產后并發癥相較實驗組發生率更高，圍術期出血量更多。而Bakri 球囊其100%為硅膠材質，這樣就會有效較少因為黏連而在取出時二次損傷的問題，也不會出現發熱現象。按照產后宮腔形態設計，并且具有雙管腔，可適用于陰道產及剖宮產兩種方式[15]。這種設計，有效壓迫止血，創傷小，而且可以觀測出血量，又能及時補充液體，如果發生二次出血，還可以繼續向其中注入液體來繼續加壓。還可刺激子宮產生內源性前列腺素分泌，誘導宮縮。同時，Bakri 球囊作用原理是產生一種由宮腔內向宮腔外的靜水壓，且注水后的球囊直接作用于子宮的中下段，即子宮的入口，可有效的降低流入到子宮中的血液流量。因此具有高效安全的止血性。

綜上所述，Bakri 球囊填塞較B-lynch 縫合聯合宮腔填紗術治療中央型前置胎盤產后出血，并發癥少，安全有效，療效顯著，值得臨床推廣應用。