硬膜外麻醉復合全身麻醉與單純全身麻醉對老年腹部手術患者心肌損傷的影響

向鵬云 李子云

中國海洋石油南海西部醫院麻醉科，廣東湛江 524057

隨著我國科技的不斷發展，醫療水平不斷進步，手術和麻醉的應用使更多患者重獲健康。但報道顯示[1-2]，手術治療麻醉時仍然有部分患者出現不良癥狀，導致患者機體發生應激反應，影響患者術后康復及遠期療效。目前臨床上對老年群體的關注較多，老年患者機體功能衰退，手術耐受性差，老年手術患者如何選擇麻醉方式成為外科學研究的重點內容[3]。因此本研究對我院腹部手術的老年患者進行研究，采用單純全身麻醉或硬膜外麻醉復合全身麻醉對患者進行手術麻醉，觀察硬膜外麻醉復合全身麻醉對腹部手術老年患者術后的影響，現報道如下。

表1 兩組患者心肌功能情況比較

表2 兩組患者血流動力學情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014 年8 月～2017 年8 月行腹部手術的老年患者86 例作為研究對象。納入標準：（1）所有患者均符合腹部手術指征；（2）年齡在60歲以上的老年患者；（3）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級的患者。排除標準：（1）有手術禁忌癥患者；（2）有腹部手術史患者；（3）合并惡性腫瘤、凝血異常、免疫系統異常等患者；（4）術前使用免疫制劑的患者。按麻醉方式不同分為兩組。對照組中男29 例，女14 例，年齡60 ～82 歲，平均（69.4±4.4）歲。體質量52 ～84kg，平均（62.9±5.4）kg。美國紐約心臟協會（NYHA）分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級25 例。觀察組中男30 例，女13 例，年齡60 ～85歲，平均（70.2±4.5）歲。體質量51 ～82kg，平均（62.4±5.2）kg。NYHA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例。兩組患者上述資料（性別、年齡、體質量及NYHA 分級）比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有患者進入手術室后開放靜脈通路，連接多功能生命監測儀。兩組患者麻醉誘導前均不使用任何藥物。對照組患者采用舒芬太尼0.3μg/kg、咪唑安定0.03mg/kg、阿曲庫銨0.4mg/kg 以及丙泊酚3mg/kg 進行麻醉誘導，麻醉誘導后氣管插管，持續泵入丙泊酚3 ～5mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/（kg·min）維持麻醉。觀察組患者先行硬膜外阻滯麻醉，于患者第10、11 腰椎椎間隙進行穿刺，置入硬膜外導管，導管內注射1%利多卡因4mL，若患者無藥物反應，則繼續向導管間斷注射0.6%羅哌卡因+1%利多卡因混合液8mL，再行全身麻醉誘導，方法同對照組，持續泵入丙泊酚3 ～5mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/（kg·min）維持麻醉。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者心肌功能、血流動力學情況以及不良反應等。分別于患者麻醉前（T0）、手術即刻（T1）、手術后6h（T2）以及術后12h（T3）觀察患者心功能情況，心肌功能包括肌酸激酶同工酶（CKMB）以及心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）水平。血流動力學情況觀察心率（HR）以及平均動脈壓（MAP）水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者心肌功能情況比較

T0 時兩組患者CK-MB 和cTnI 水平差異無統計學意義（P ＞0.05）；T1 ～ T3 時觀察組CK-MB和cTnI 水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學情況比較

麻醉前、手術結束時兩組患者HR 和MAP 水平差異無統計學意義（P ＞0.05）；切皮時、術中30min 時觀察組HR 和MAP 水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應比較

兩組患者不良反應包括肺部感染和躁動。觀察組、對照組發生率分別為9.30%、6.98%，兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較

3 討論

目前研究報道顯示[4-5]，外科手術治療時患者存在一定程度的應激反應，表現為神經交感系統興奮，腎上腺皮質分泌增多，引起神經內分泌反應。有學者報道顯示[6]，手術患者術中發生應激反應現象主要是因為兩個方面：（1）手術損傷造成機體發生應激反應；（2）麻醉方式引起機體發生應激反應。隨著顯微技術的不斷發展和應用，以各種腔鏡為代表的顯微技術在臨床上應用廣泛，憑借創傷小、出血少等優勢，成為臨床手術治療的常用方式，減少了手術帶給機體的損傷，極大程度減少了手術產生的應激反應[7-8]。但在臨床上仍然有部分患者發生應激反應，因此目前更多學者將目光放在麻醉方式的改善上。

單純全身麻醉是腹部外科手術治療的常用麻醉方式之一，單純全身麻醉的患者可保證氧氣供應的充足，同時抑制患者迷走神經的興奮[9]。但單純全身麻醉卻無法阻斷患者血流動力紊亂，影響患者術后恢復。溫小林等[10]研究顯示，硬膜外阻滯麻醉對術中患者血流動力影響較小，明顯改善患者血流動力學穩定情況，減小患者麻醉造成的應激反應。因此硬膜外阻滯復合全身麻醉可能為腹部手術患者提供了新方法。本研究對我院腹部外科老年患者進行研究，分別采用單純全身麻醉和硬膜外麻醉復合全身麻醉，結果顯示，觀察組在T1 ～T3 時刻CK-MB 和cTnI 水平明顯低于對照組，表明觀察組手術時麻醉方式對心肌損傷程度低于對照組。在萬成福等[11]的研究中提到，硬膜外麻醉阻滯復合全身麻醉增加了交感神經的阻滯作用，擴張血管，對心肌損傷更小，本研究結果與之一致。在觀察兩組患者血流動力時發現，兩組患者麻醉前、手術結束時血流動力學無差異；但切皮時、術中30min 時觀察組HR、MAP 水平明顯低于對照組，提示硬膜外麻醉復合全身麻醉保證了維持患者麻醉劑量的基礎，兩種麻醉方式還起到了優勢互補的作用，從而對患者術中循環更有利，降低了對血流動力的影響，保障患者麻醉安全性[12]。兩組患者發生肺部感染、躁動等不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明硬膜外麻醉復合全身麻醉安全性高，不良反應發生率低，安全有效。

綜上所述，硬膜外麻醉復合全身麻醉在老年腹部手術患者中應用較好，血流動力學穩定，心肌功能影響小，安全性高，值得臨床應用及推廣。