分析輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙 J 管的最佳時(shí)間

陳智威 李 蔚 黃志錦

廣東省中山市板芙醫(yī)院，廣東中山 528459

復(fù)雜性輸尿管結(jié)石（complex ureteral calculi，PUC）是目前泌尿外科較為常見的輸尿管結(jié)石類型，主要表現(xiàn)為炎性組織包裹結(jié)石、結(jié)石嵌頓或并發(fā)息肉等[1]。此類患者結(jié)石根治術(shù)后易發(fā)生感染、輸尿管狹窄等問題，而輸尿管狹窄會(huì)導(dǎo)致患者結(jié)石排除受阻，從而有可能沉積在輸尿管內(nèi)，形成石街，進(jìn)而需要反復(fù)行碎石術(shù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而目前臨床研究證明，術(shù)后留置雙J 管能有效預(yù)防上述情況的發(fā)生，而且針對(duì)術(shù)前并發(fā)感染的患者來說，提前預(yù)留雙J 管能有效提升碎石效果[2-3]。但對(duì)于PUC 患者術(shù)后雙J 管的留置時(shí)間爭(zhēng)議較大，且對(duì)比不夠全面，故本研究通過對(duì)比不同留置時(shí)間對(duì)患者的影響，為臨床選擇雙J 管留置時(shí)間提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年9 月～2018 年6 月于我院行輸尿管結(jié)石根治術(shù)的PUC 患者病例，所有患者均符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中關(guān)于PUC 的診斷[4]，結(jié)石直徑符合行氣壓彈道碎石術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，且均于我院行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)，且術(shù)后均留置雙J 管。排除術(shù)前并發(fā)輸尿管感染，先天泌尿系統(tǒng)畸形以及全身性慢性疾病和嚴(yán)重的精神神經(jīng)類疾病后納入研究，共計(jì)納入患者100 例，按照術(shù)后雙J 管的留置時(shí)間將所有患者分為A 組（雙J 管留置時(shí)間2 ～4 周，n=53 例）和B 組（雙J 管留置時(shí)間為4 周以上，n=47 例），其中A 組患者年齡23 ～65 歲，平均（39.5±6.0）歲；病程3 ～17 周，平均（9.86±3.04）周；結(jié)石大小：0.83 ～1.47cm，平均（0.94±0.31）cm，性別：男33 例，女20 例；疾病類型：嵌頓性結(jié)石4 例，輸尿管結(jié)石并息肉17 例，炎性組織包裹的結(jié)石6 例，結(jié)石合并輸尿管狹窄26 例；輸尿管結(jié)石位置：上段17 例，中段13 例，下段23 例。B 組患者年齡19 ～63 歲，平均（39.9±6.5）歲；病程2 ～20 周，平均（10.29±4.75）周；結(jié)石0.74 ～1.35cm，平均（0.98±0.24）cm；性別：男26 例，女21 例；疾病類型：嵌頓性結(jié)石6 例，輸尿管結(jié)石并息肉14 例，炎性組織包裹的結(jié)石3 例，結(jié)石合并輸尿管狹窄24 例；輸尿管結(jié)石位置：上段12 例，中段17 例，下段18 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

患者入院并通過影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置、大小及周圍組織情況后擇期行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)，手術(shù)完成后置入雙J 管，而后送至病房嚴(yán)密觀察患者一般情況，術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療及一般護(hù)理。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)術(shù)式：患者進(jìn)入手術(shù)室取截石位后腰硬聯(lián)合麻醉，而后經(jīng)尿道口置入F8/9.8 輸尿管硬鏡，進(jìn)一步觀察好輸尿管口情況后在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)輸尿管鏡，到達(dá)結(jié)石下緣后充分觀察周圍情況，確定適合手術(shù)后置入碎石桿，進(jìn)行碎石操作，確保碎后石塊直徑＜2mm，稍大的石頭由異物鉗取出，完成后觀察輸尿管及黏膜情況，而后常規(guī)留置F5 號(hào)雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者排石成功率，結(jié)石排盡時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，血、尿白細(xì)胞結(jié)果及患者拔管3 個(gè)月后治療效果情況情況之間的差異。

排石成功率：通過術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查腹部X，確定結(jié)石是否完全排出。

結(jié)石排盡時(shí)間：每3 天復(fù)查輸尿管超聲確定結(jié)石完全排出的時(shí)間。

術(shù)后并發(fā)癥包括：血尿、腰腹部脹痛、尿路感染及膀胱刺激征。

拔管后治療效果情況[5]：分為3 個(gè)等級(jí)，（1）臨床治愈，癥狀完全消失，腎積水情況較術(shù)前改善較明顯；（2）好轉(zhuǎn)，癥狀較術(shù)前改善明顯，腎積水情況較術(shù)前無(wú)顯著改善；（3）無(wú)效，針狀較術(shù)前無(wú)顯著改善甚至情況加重，腎積水情況無(wú)顯著改善，影像學(xué)資料檢查提示輸尿管狹窄。總有效例數(shù)=臨床治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排石成功率、結(jié)石排盡時(shí)間比較

兩組患者排石成功率及結(jié)石排盡時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后排石成功率及結(jié)石排盡時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者血尿及腰腹部脹痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而A 組患者尿路感染及膀胱刺激征發(fā)生率顯著低于B 組患者（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前和拔管時(shí)血、尿白細(xì)胞結(jié)果比較

兩組患者治療前血、尿白細(xì)胞值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），拔管時(shí)A 組血白細(xì)胞顯著低于B 組（P ＜0.05），而兩組患者拔管時(shí)尿白細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者治療前和拔管時(shí)尿常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前和拔管時(shí)尿常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 尿白細(xì)胞（個(gè)/μL） 血白細(xì)胞（×109/L）治療前 拔管時(shí) t P 治療前 拔管時(shí) t P A組（n=53） 3065.43±678.17 379.13±47.29 23.345 ＜0.05 14.78±3.14 7.12±1.13 9.764 ＜0.05 B組（n=47） 3122.67±643.98 372.67±44.34 24.985 ＜0.05 15.23±3.45 8.14±1.74 10.183 ＜0.05 t 0.976 0.735 0.837 3.438 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者拔管后治療效果比較

兩組患者拔管后治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組患者拔管后治療效果比較[n（%）]

3 討論

留置雙J 管是目前臨床上用于預(yù)防PUC 患者術(shù)后尿道感染及輸尿管狹窄的最常用方式，其操作簡(jiǎn)單，臨床療效較為顯著[6-7]。葉友新等的研究中，雙J管對(duì)術(shù)前并發(fā)感染的PUC 患者的術(shù)后感染及輸尿管狹窄有較好的預(yù)防作用[8]。目前臨床上認(rèn)為雙J 管的留置時(shí)間應(yīng)不短于2 周，但是也有研究認(rèn)為，術(shù)后雙J 管留置時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致置管性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，故目前臨床上對(duì)于留置雙J 管的時(shí)間尚存在較大爭(zhēng)議[9-10]，而本次研究通過對(duì)比不同留置時(shí)間患者排石情況、并發(fā)癥情況以及拔管后療效，旨在為臨床此類患者雙J 管的留置時(shí)間選擇提供理論依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，兩組患者兩組患者排石成功率及結(jié)石排盡時(shí)間無(wú)顯著差異，說明雙J 管留置時(shí)間的長(zhǎng)短并不會(huì)影響患者排石效果。通過對(duì)比其他研究[11-12]，筆者認(rèn)為，由于氣壓彈道碎石要求將結(jié)石碎至直徑＜2mm 的碎塊，而雙J 管的管徑較大，故并不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留的情況，且留置雙J 管會(huì)有效避免患者術(shù)后輸尿管狹窄的情況發(fā)生，故兩組患者術(shù)后排石效果均較好。而針對(duì)兩組患者拔管后療效的比較也發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療的總有效率無(wú)顯著差異，有研究提到，雙J 管置入后3d 能有效擴(kuò)張輸尿管，而留置10d 后即能使輸尿管水腫基本消失[13-14]，而本次研究中兩組患者術(shù)后雙J 管的留置時(shí)間均超過10d，患者結(jié)石有效的排除后，還能避免由于水腫導(dǎo)致患者輸尿管癥狀，故兩組患者治療總有效率無(wú)顯著差異。

但在針對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的研究顯示，A 組患者尿路感染及膀胱刺激征發(fā)生率顯著低于B 組，說明雙J 管留置2 ～4 周能降低患者尿路感染以及膀胱刺激征發(fā)生率，筆者認(rèn)為，雙J 管作為外源性物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間存在于患者輸尿管中，會(huì)誘發(fā)周圍組織反復(fù)發(fā)生炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致輸尿管及膀胱黏膜的水腫以及反應(yīng)閾值降低，從而導(dǎo)致膀胱刺激征的發(fā)生。而雙J 管進(jìn)行引流必須保持與外界相通，會(huì)導(dǎo)致外源性細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的可能性增加，留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致輸尿管感染的可能性增加，在韓登俊等人的研究中也顯示，雙J 管留置時(shí)間與輸尿管感染發(fā)生率呈正相關(guān)[15]，而術(shù)后血尿以及腰腹痛的發(fā)生率主要與術(shù)中的操作有關(guān)，本次研究患者均為同一手術(shù)組實(shí)施，故二者之間無(wú)顯著差異。但是兩組患者拔管時(shí)尿白細(xì)胞比較無(wú)顯著差異，筆者認(rèn)為可能與本次研究樣本量較少，不能體現(xiàn)出顯著差異所致。但A 組患者血白細(xì)胞值顯著低于B 組，可以從另一個(gè)側(cè)面證明了A 組患者體內(nèi)炎性反應(yīng)相對(duì)較低，進(jìn)一步說明雙J 管留置2～ 4 周能有效避免患者尿路感染。

綜上所述，輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石術(shù)后雙J 管留置2 ～ 4 周和4 周以上對(duì)患者術(shù)后結(jié)石排出率、時(shí)間及術(shù)后治療效果影響無(wú)顯著差異，但留置4 周以上患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，故最佳雙J 管留置時(shí)間為2 ～ 4 周。