全腹腔鏡下Siewert Ⅱ型賁門癌下縱膈淋巴結清掃術應用體會

鐘曉華 謝海濱 彭博 胡琛 陳超

賁門癌是指發生于解剖學賁門齒狀線上下5 cm以內的食管-胃交界腺癌（AEG）；從解剖學分析發現，賁門處于胃的起始部，賁門癌的組織病理學類型主要為各種類型的腺癌，鱗癌罕見，腺鱗癌和小細胞癌少見，和胃癌較為類似，食管癌的組織病理學類型主要為鱗癌，腺癌的占比不足3%，所以臨床中常將賁門癌看成是一種較為特殊的胃癌[1]。目前賁門癌的治療仍是以手術為主的綜合治療，但在手術入路及術式一直存在爭議[2]。現有研究建議SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用經腹經食管裂孔徑路進行手術，Ⅱ型可采用腹腔鏡清掃胃周淋巴結并經食管裂孔徑路清掃下縱膈淋巴結并行小切口輔助或全腔鏡吻合[3]。本研究主要探討了全腹腔鏡下與傳統開放治療SiewertⅡ賁門癌近期療效的對比分析，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2015年5月—2018年9月23例行手術治療的SiewertⅡ賁門癌患者的臨床資料，其中男14例，女9例；年齡為36～73歲，平均年齡為（56.1±2.3）歲；根據治療方法的不同將患者分成全腹腔鏡組（13例）和傳統開腹組（10例）。全腹腔鏡組13例，其中男8例，女5例；年齡為36～72歲，平均年齡為（58.3±2.1）歲；傳統開腹組10例，其中男6例，女4例；年齡為42～73歲，平均年齡為（58.1±1.7）歲；兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，均予以實施根治性全胃切除[擴大性淋巴結清掃（extended lymph node dissection，D2）]+食管、空腸Roux-en-Y吻合術。

觀察組采用全腹腔鏡下手術，取平臥大字位，術者站在患者左側，助手站在患者右側，扶鏡者站在患者兩腿之間。6孔或5孔法，根治手術步驟遵循：探查—分離大網膜和橫結腸系膜前葉—清掃胃大彎淋巴結—根部結扎胃網膜左動靜脈、清掃胃左動脈根部淋巴結—根部結扎胃網膜右動靜脈、清掃幽門下淋巴結—清掃胃左動脈根部、腹腔干動脈旁、肝總動脈旁和脾動脈等各組淋巴結—根部結扎胃左、右血管—清掃賁門右、胃小彎、幽門上和肝十二指腸韌帶等組淋巴結—離斷十二指腸后解剖胃后血管、切斷結扎并向右清掃賁門左淋巴結—經食管裂孔行下縱膈淋巴結清掃術。消化道重建步驟遵循：游離食管下段約8 cm，用線型切割閉合器行空腸食管側側吻合（π吻合）、距十二指腸懸韌帶15 cm、食管空腸吻合口50 cm用線型切割閉合器行空腸空腸側側吻合（Roux-en-Y吻合）。繞臍取長3～4 cm切口取出全胃，常規放置引流管后關閉輔助切口和戳孔。

傳統開腹組取上腹正中切口，上至劍突，下至臍下2 cm，探查、分離、淋巴結清掃和放置引流管均與全腹腔鏡組相同，消化道重建步驟采用用管型吻合器行食管空腸端側Roux-en-Y吻合。

1.3 觀察指標

（1）觀察近期臨床療效，具體指標包括手術時間、術中出血量、住院時間以及淋巴結清掃數目；（2）出院后對患者進行為期3個月的隨訪，對并發癥進行統計記錄，包括外科并發癥和內科并發癥。

1.4 統計學分析

本次收集數據采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用fisher確切概率法和χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期臨床療效比較

全腹腔鏡組的平均手術時間、住院時間、術中出血量比傳統開腹組少，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），全腹腔鏡組的淋巴結清掃數目比傳統開腹組稍多，但兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組并發癥發生率比較

對照組的并發癥發生率與觀察組相仿，二者比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

賁門癌是消化道腫瘤中發病率較高的一種疾病，其發病率和死亡率也在不斷增加，人們也開始更加關注和重視該疾病[4-7]。目前，國際上較多人使用的是Siewert分型，是德國學者Siewert將AEG分為3個類型：Ⅰ型為遠端食管腺癌，其腫瘤中心位于齒線上1～5 cm；Ⅱ型是真正意義上的AEG，其腫瘤中心位于齒線上1 cm至齒線下2 cm；Ⅲ型為賁門下段腺癌，其腫瘤中心位于齒線下2～5 cm[8]。該分型目前被國際胃癌協會和國際食管疾病學會所接受，是較為公認的分型方式。現有研究建議SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用經腹經食管裂孔徑路進行手術，Ⅱ型可采用腹腔鏡清掃胃周淋巴結并經食管裂孔徑路清掃下縱膈淋巴結并行小切口輔助或全腔鏡吻合[9-10]。

表2 兩組近期臨床療效比較

表2 兩組近期臨床療效比較

組別 例數 平均手術時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（mL） 淋巴結清掃數目（枚）全腹腔鏡組 13 210.3±43.2 10.2±4.3 97.7±13.3 29.1±11.5傳統開腹組 10 255.7±46.6 16.1±6.2 340.3±24.6 27.7±12.2 t 值 - 2.415 3 2.697 5 30.508 0.279 6 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組并發癥發生率比較（例）

關于全腹腔鏡下行賁門癌手術經驗，參考開腹手術的經驗，經腹經后縱膈進行腫瘤切除、下縱膈淋巴結清掃、食管空腸吻合，必要時鈍性推開左側胸膜，切開部分左膈肌但不進入胸腔，則對心肺功能影響較小，術后心肺方面的并發癥減少，而且即便術后有吻合口漏也局限于上腹部而不會形成膿胸，相對好處理，真正體現微創意義[11-13]。關于下縱膈淋巴結清掃，要用吊帶捆扎賁門進行牽引，獲得足夠張力和盡量讓食管向腹腔牽拉，獲得更高的腹腔鏡視野，則能清掃到左下肺靜脈水平，可利用左手持吸引器，右手超聲刀鈍銳性分離結合的手法，將心包底部、胸主動脈和雙側胸膜解剖顯露并保護好，分食管上下區依次清掃下縱隔淋巴結。分析本研究結果發現，全腹腔鏡在治療SiewertⅡ型賁門癌患者的根治效果、術后并發癥與開放手術相當；全腹腔鏡具有術中出血少、住院時間短的優勢。

綜上所述，為SiewertⅡ型賁門癌患者提供全腹腔鏡下縱膈淋巴結清掃術治療是安全及可行的，遠期療效有待大樣本及長隨訪時間研究。