右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯在嬰兒胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果的觀察

陳祥楠 楊世輝 劉 晶 黃 微 羅超榮 李 敏 何健珊 胡祖榮

廣東省婦幼保健院麻醉科，廣東廣州 510010

嬰幼兒胸腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷較小、患兒恢復快等優(yōu)點，目前已在嬰幼兒胸科手術中得到了廣泛應用[1-2]。胸腔鏡手術的患者術后仍經歷較為嚴重的疼痛[3-4]。如何有效的緩解嬰幼兒胸腔鏡手術術后疼痛，成為臨床麻醉醫(yī)生亟待解決的問題。肋間神經阻滯技術具有創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)點，已經應用于嬰幼兒胸部手術的術后鎮(zhèn)痛[5]。右美托咪定是一種新型的α2 腎上腺受體激動劑，已經聯(lián)合羅哌卡因廣泛的應用于外周神經阻滯[6-9]。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯在嬰兒胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛的效果及安全性如何，國內外研究較少。本文的研究目的探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯在嬰兒胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛的效果及安全性，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究經我院倫理委員會批準并備案。2018 年2 ～12 月，90 例擬擇期行胸腔鏡下隔離肺切除術的嬰兒，隨機分三組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯組（D 組，n=30），羅哌卡因肋間神經阻滯組（R 組，n=30），對照組（C 組，n=30）。D組患兒年齡155 ～297d，平均（220.04±36.53）d，體 重 平 均（7.86±0.74）kg；R 組 患 兒 年 齡150 ～287d，平 均（211.57±32.86）d，體 重 平 均（7.83±0.76）kg；C 組患兒年齡169 ～256d，平均（214.23±20.43）d，體重平均（7.93±0.80）kg。三組患兒術前年齡、體重數據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。排除標準：（1）術中因各種原因轉為開胸手術的患兒；（2）出現不良藥物反應的患兒。

最終有86 例患兒入選本研究（D 組28 例；R 組28 例；C 組30 例）。三組患兒性別、手術部位、手術時間等資料數據比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患兒進入手術室后，常規(guī)靜脈誘導。經口明視下插入單腔加強型氣管導管，在纖維支氣管鏡引導下將氣管導管插入健側支氣管。術中采用壓力控制呼吸模式，術中根據情況追加舒芬太尼（Eurocept BV 公司，進口藥品注冊證號：H20150126）、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）。

肋間神經阻滯在關胸前15 min，于胸腔鏡直視協(xié)助下進行。阻滯患兒第4肋間（腋前線）、第6 肋間（腋后線）、第7肋間（腋中線）及其上、下相鄰的肋間總共6個肋間神經。D 組患兒各注入0.25μg/kg 的右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20183219）+1mg/mL 羅哌卡因（AstraZeneca 公司，進口藥品注冊證號：H20140763）的混合注射液（0.1mL/kg），R 組患兒各注入1mg/mL 羅哌卡因注射液（0.1mL/kg）。手術結束后，將氣管導管退至主支氣管并吸引氣管內分泌物。患兒送入恢復室復蘇。

1.3 觀察指標

記錄患兒拔出氣管導管時（T0）、拔出氣管導管后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3） 的CRIES疼痛評分。同時記錄副作用，如呼吸抑制、心率減慢等。患兒的疼痛評分采用CRIES 疼痛評分（見表1）[10]。

表1 CRIES 評估量表

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0 對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在T0、T1 時，患兒的CRIES 評分比較：D 組較R 組低（P ＜0.05），D 組與R 組均較C 組低（P＜0.05）；在T2、T3 時，三組患兒的CRIES 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 三組患兒CRIES評分的比較（86例，，分）

表2 三組患兒CRIES評分的比較（86例，，分）

組別 T0 T1 T2 T3 D組 2.32±0.86 2.96±0.79 5.14±0.59 5.14±0.65 R組 3.14±1.00 3.71±0.85 5.14±0.52 5.32±0.48 C組 4.67±0.92 5.40±0.86 5.37±0.56 5.40±0.50 F 47.450 65.127 1.573 1.672 P 0.000 0.000 0.214 0.194

三組患兒中均未發(fā)生抑制呼吸、心率減慢等不良反應。

3 討論

20 世紀90 年代，Rodgers BM 等[11]最早將胸腔鏡技術應用到兒童胸科手術中。嬰幼兒胸腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷較小、患兒恢復快等優(yōu)點，最近幾年得到了普遍的應用并有取代傳統(tǒng)開胸手術的趨勢[1-2]。胸科手術術后急性疼痛的處理對于胸科手術的患者非常重要，尤其是嬰幼兒患者。適當的疼痛控制可以降低患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性，如肺不張或肺炎；提高患者的生活質量[12]。目前，嬰幼兒胸腔鏡術后疼痛管理尚無金標準。

嬰幼兒肋間神經阻滯技術具有操作簡單，效果確切等優(yōu)點，國內有學者將其應用于嬰幼兒開胸手術的術后鎮(zhèn)痛并取得了良好的效果[5]。本研究結果發(fā)現：在拔管時及拔管后6h 兩個時間段，羅哌卡因肋間神經阻滯組患兒的疼痛評分較未使用術后鎮(zhèn)痛患兒的疼痛評分低。此結果表明嬰幼兒胸腔鏡手術采用羅哌卡因肋間神經阻滯，具有較好的鎮(zhèn)痛效果。其原因可能與肋間神經阻滯早期良好的鎮(zhèn)痛改變了患兒術后的疼痛閾值有關[3]。在上述兩個時間段，我們還發(fā)現右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯組患兒的疼痛評分較單純使用羅哌卡因肋間神經阻滯組及未使用術后鎮(zhèn)痛患兒的疼痛評分都低。此結果表明，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯具有協(xié)同作用。右美托咪定是一種新型的α2 腎上腺受體激動劑；比可樂定的藥效更強，起效更快[13]。Park SJ 等[14-17]多位學者的研究結果也發(fā)現右美托咪定可以增強羅哌卡因的神經阻滯效能。

拔管后12 及24h，三組患兒的CRIES 評分沒有差異。Kettner SC[18]的研究認為右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥用于神經阻滯時，可以延長神經阻滯的時間和鎮(zhèn)痛效果。但本研究未能觀察到右美托咪定能延長羅哌卡因肋間神經阻滯的作用時間，其原因可能與本研究所使用的右美托咪定的濃度及劑量偏低有關。楊世輝等[15]的研究結果表明使用中、高劑量的右美托咪定可以顯著的延長羅哌卡因神經阻滯的時間。在本研究中，三組患兒均未發(fā)生抑制呼吸、心率下降等不良反應。提示嬰幼兒采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯術后鎮(zhèn)痛較為安全。

綜上所述，嬰兒胸腔鏡手術采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯技術術后鎮(zhèn)痛是安全、有效的。不同劑量及濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經阻滯的效果及安全性是本課題組未來研究的方向。