改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術和三孔法腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)劣差異

周超陽 張家春

1.深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院急診科，廣東深圳 518120；2.深圳健安醫(yī)院外科，廣東深圳 518108

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前最常見治療膽囊良性疾病的腹部微創(chuàng)介入手術[1]，與開腹膽囊切除術相比，LC 能夠明顯減輕患者術后疼痛，縮短患者術后住院時間，提高腹壁美觀效果，且患者術后滿意度較高，LC 手術效果已被絕大多數臨床醫(yī)師認可，且已被臨床廣泛使用[2-3]，且大多數臨床研究表明，LC 臨床效果確切，中轉開腹手術率較低，并發(fā)癥的發(fā)生率較低[4]，適用于絕大多數膽囊良性疾病患者。然而，隨著微創(chuàng)技術的不斷進步與發(fā)展，臨床學者試圖實現進一步的手術技術改進，在不影響甚至提高手術效果及安全性的同時，通過減少腹壁切口數量及切口大小以進一步減小手術侵襲與創(chuàng)傷[5]。本研究探討傳統(tǒng)三孔法與改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術對患者的療效及安全性影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年10 月～2015 年3 月在我院接受LC 治療的100 例膽囊良性疾病患者，依據LC 方法不同分為觀察組（改良兩孔法組）與對照組（三孔法組），每組50 例。觀察組男29 例，女21例，年齡35 ～71 歲，平均（52.3±7.5）歲，膽囊結石伴慢性膽囊炎31 例，膽囊結石伴急性膽囊炎12例，膽囊息肉7 例；對照組男31 例，女19 例，年齡33 ～70 歲，平均（51.7±7.9）歲，膽囊結石伴慢性膽囊炎29 例，膽囊結石伴急性膽囊炎13 例，膽囊息肉8 例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 LC手術方法

改良兩孔法[6]：于臍孔上緣做1.0 ～1.5cm 的弧形切口，仔細分離皮下組織，弧形切口偏左側以10mm Trocar 穿刺針穿刺進入腹腔并建立氣腹后，退出穿刺針同時進入腹腔鏡；于弧形切口偏右側穿刺置入5mm Trocar，于劍突下方3 ～5cm 靠左側行斜行線狀切口，與同側肋弓下緣平行，切口大小約0.5cm，穿刺5mm Trocar；置入操作器械，仔細分離到達膽囊、游離膽囊三角，充分游離出膽囊動脈和膽囊管并應用Hem-o-lok 夾將其夾閉。然后按常規(guī)LC 方法切除膽囊，經劍突下孔取出切下的膽囊組織，最后放出CO2退出Trocar 后縫合切口。三孔法：選擇臍上緣、右肋下緣、做1cm 切口，其余膽囊切除術操作方法同改良兩孔組。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者術中情況，記錄手術時間、術中出血量、中轉開腹手術率；（2）兩組患者術后情況，包括首次下床活動時間、術后排氣時間、住院時間；（3）采用VAS 評分量表來評估兩組患者的疼痛程度[7]，疼痛評分范圍0 ～10 分，評分愈高，疼痛愈嚴重。采用問卷調查方式來評估腹壁美觀程度：5 分為非常滿意、4 分為基本滿意、3 分為無法確定、2 分為不滿意、1 分為非常不滿意。（4）觀察兩組患者術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。（5）采用生活質量綜合評定問卷SF-36 問卷評分[8]于術后2 周評估兩組患者的生活質量，滿分100 分，分值越高，患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量、中轉手術率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組術后下床活動時間、術后腸道功能恢復的時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。觀察組患者術后12h 時的疼痛評分低于對照組，術后腹壁美容滿意程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后情況比較（）

表2 兩組患者術后情況比較（）

組別 n 術后12h疼痛評分（分） 術后下床活動時間（h） 術后腸道功能恢復的時間（d） 住院時間（d） 腹壁美觀滿意程度（分）觀察組 50 2.58±0.71 18.92±2.25 1.94±0.86 4.54±1.42 4.45±0.46對照組 50 3.27±0.79 19.33±2.61 2.18±0.92 4.76±1.65 3.92±0.53 t 4.593 0.841 1.348 0.715 5.340 P＜0.05 0.201 0.090 0.238 ＜0.05

2.3 兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現1 例膽漏，1 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50）；對照組出現1 例膽漏，1 例術后切口皮下血腫，1 例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%（3/50），兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術并發(fā)癥率比較

2.4 兩組患者生活質量比較

兩組患者術前生活質量比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后觀察組患者生活質量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質量比較（x ± s，分）

3 討論

膽囊良性疾病是全球范圍內的常見病，臨床常見的是膽囊結石、膽囊息肉及膽囊炎。隨著人口年齡增長、生活質量的提高、人們生活節(jié)奏的加快、飲食結構的改變以及B 超的廣泛普及，國內外相關資料顯示膽囊良性疾病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。相關研究顯示：我國膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎等的發(fā)生率分別可達10%、3.38%、40%以上[9]。其臨床表現主要是反復發(fā)作的膽絞痛，膽囊功能喪失，極少部分患者出現癌變可能，嚴重影響著患者的生命健康及生活質量。目前臨床普遍認為腹腔鏡膽囊切除術是手術治療膽囊良性疾病的金標準[9]，因其具有手術創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術后恢復快、療效肯定等優(yōu)點[10]。

二十幾年來，因醫(yī)療器械的不斷更新、外科醫(yī)生經驗的不斷積累、手術技巧的不斷提高，LC 腹壁戳孔已由傳統(tǒng)的四孔發(fā)展到了三孔，目前臨床大多醫(yī)師常規(guī)采用三孔法LC 治療膽囊良性疾病[11]。然而，在三孔法手術操作最后取出切除的膽囊時，往往需要延長劍突下切口以便于取出膽囊，因而臨床學者試圖實現進一步的手術技術改進，在不影響甚至提高手術效果及安全性的同時，通過減少腹壁切口數量及切口大小以進一步減小手術侵襲與創(chuàng)傷，他們對三孔法LC 進行改良，即應用改良二孔法LC進行臨床治療，但關于改良二孔法LC 的治療效果及其安全性，不同文獻報道不盡相同[12-14]。本研究結果顯示，改良型兩孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除手術患者的圍手術期指標、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率相比較均無統(tǒng)計學差異；但兩孔法手術組患者術后疼痛評分低于對照組，術后腹壁美容滿意程度優(yōu)于對照組，生活質量評分高于對照組，這表明，改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術與三孔法手術的有效性及安全性相當，但改良兩孔法手術組能夠明顯減輕患者術后疼痛程度，顯著提高患者術后腹壁美容滿意程度及其生活質量。

改良兩孔法LC 進一步減小手術創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，提高患者生活質量，充分體現了“手術創(chuàng)面小、出血少、疼痛輕、切口瘢痕對外觀影響小、心理沖擊小、滿意度高”等微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，最終實現微創(chuàng)與美觀的完美結合。改良兩孔法LC 因其主操作孔和膽囊爪鉗間距離較近，在急性膽囊炎致組織嚴重充血水腫或Calot 三角致密粘連等解剖關系不清時可能會互相影響，導致分離Calot 三角較困難，存在一定的風險，因此需臨床手術醫(yī)師具有較高的手術技巧及水準[15]。

綜上所述，改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術與三孔法手術的有效性及安全性相當，但改良兩孔法手術組能夠明顯減輕患者術后疼痛程度，顯著提高患者術后腹壁美容滿意程度及其生活質量。由于本研究樣本量較小，且很多指標為主觀性觀察，可能對結果造成一定偏倚，科學性有限，尚需進一步大樣本隨機前瞻性對照研究。