通脈養(yǎng)心丸對冠心病心絞痛患者療效的Meta 分析※

熊 珊 王永霞* 陳召起 邢作英 王 寧 羅陸瑩

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 河南省人民醫(yī)院宣傳處，河南 鄭州 450000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?為各種原因引起冠狀動脈粥樣硬化及狹窄導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血、缺氧，而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。嚴(yán)重者會導(dǎo)致心肌梗死及猝死，威脅人們的健康［1］。在我國，隨著社會發(fā)展和人類生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和致死率呈現(xiàn)逐年升高的趨向，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化［2］。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的復(fù)雜證候，陽微陰弦為其根本病機(jī)［3］。通過對21 個省市、自治區(qū)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的冠心病病人證候的分析發(fā)現(xiàn)：本虛以氣虛（67.17%） 為主，標(biāo)實中陰虛（32.21%/27.08%） 也占有重要地位［4］。通脈養(yǎng)心丸從20 世紀(jì)90 年代開始投入使用，臨床療效淵遠(yuǎn)流長，主要成分為仲景名方炙甘草湯和生脈散加減，在臨床上廣泛用于治療氣陰兩虛型冠心病［5］。本研究通過匯總通脈養(yǎng)心丸治療冠心病心絞痛的臨床數(shù)據(jù)，來驗證通脈養(yǎng)心丸治療冠心病心絞痛的療效，從而為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 通過在中國知網(wǎng)、萬方、維普（VIP）、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMB） 等文獻(xiàn)中搜索關(guān)鍵詞“通脈養(yǎng)心丸”“冠心病心絞痛”“臨床療效”“對照試驗”等獲取文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的時間范圍為2008 年1 月—2018 年10 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是通脈養(yǎng)心丸醫(yī)治冠心病心絞痛的隨機(jī)對照試驗。中醫(yī)冠心病心絞痛氣陰兩虛證主要參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的內(nèi)容所定。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］。納入年齡為18~70 歲，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，能夠自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 不是原始文獻(xiàn)；（2） 納入病例不符合標(biāo)準(zhǔn)；（3） 試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)；（4） 治療組除了通脈養(yǎng)心丸外還使用了其它的藥物治療，影響最終結(jié)論者。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局的指標(biāo)有心絞痛癥狀指標(biāo)（包括心絞痛發(fā)病次數(shù)、發(fā)病時間、發(fā)病程度）、中醫(yī)證候療效和心電圖療效。

1.5 質(zhì)量評估 首先由不同的研究員分別對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評估，如果對某些文獻(xiàn)存在不同的意見，則增加研究員的人數(shù)再次進(jìn)行評價，采取多數(shù)贊同納入原則。

1.6 資料提取 首先由不同的研究員對所有納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，再進(jìn)行核對，如發(fā)現(xiàn)不同結(jié)果，則增加研究員人數(shù)再次進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，直至意見統(tǒng)一。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Revman 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用優(yōu)勢比（OR） 表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD） 表示，均以95%可信區(qū)間（CI） 表達(dá)。采用2檢驗分析各研究之間的異質(zhì)性：當(dāng)P≥0.05 時，采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析；當(dāng)P≤0.05 時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model） 的Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 最終共有12 篇文獻(xiàn)納入研究［7-8］，符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有患者1247 例，治療組患者676 例，對照組患者571 例。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 心絞痛療效 納入的11 篇文獻(xiàn)提到心絞痛療效指標(biāo)［7-8，10-18］，采用優(yōu)勢比 （OR） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.58），采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析。結(jié)果提示實驗組比對照組的心絞痛療效提高 （OR=4.33［3.13，5.99］，P＜0.000 01）（見圖1）。隨之對指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示左右不對稱，提示存在偏倚的可能性（見圖2）。

圖1 心絞痛療效meta 分析

圖2 心絞痛療效樹狀圖分析

2.2.2 中醫(yī)證候療效 納入的4 篇文獻(xiàn)提到中醫(yī)證候療效指標(biāo)［7-8，17-18］，其中2 篇采用氣虛血瘀證評分表示［7-8］，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.12），采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析。結(jié)果提示實驗組比對照組中醫(yī)證候療效提高 （WMD=-1.04［-1.32，-0.76］，P＜0.000 01）（見圖3）。2 篇采用療效人數(shù)表示［17-18］，采用優(yōu)勢比（OR） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.12），采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model） 的Meta分析。結(jié)果提示實驗組比對照組的中醫(yī)證候療效提高（OR=7.04［3.98，12.45］，P＜0.000 01）（見圖4）。

圖3 中醫(yī)證候療效meta 分析

圖4 中醫(yī)證候療效meta 分析

2.2.3 心電圖療效 納入的8 篇文獻(xiàn)提到心電圖療效指標(biāo)［7-8，10-14，18］，采用優(yōu)勢比 （OR） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.41），采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析。結(jié)果提示實驗組比對照組心電圖療效提高 （OR=3.77［2.54，5.57］，P ＜0.000 01）（見圖5）。隨之對指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示左右不對稱，提示存在偏倚的可能性（見圖6）。

圖5 心電圖療效meta 分析

圖6 心電圖療效樹狀圖分析

3 討論

通脈養(yǎng)心丸主要用來治療冠心病心絞痛證候?qū)儆跉怅巸商撜?，其組成來源于張仲景《傷寒論》原方“炙甘草湯”聯(lián)合生脈散加減［19］，加減變化以《溫病條辨》中甘潤養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，證候理論以《傷寒論》中心動悸、脈結(jié)代為辨證要點，合參溫病學(xué)派當(dāng)中的脈散大、心中痛、兼見口燥咽干等癥狀、融合寒溫兩大學(xué)派的學(xué)術(shù)思想。其西醫(yī)作用機(jī)制為：（1） 保護(hù)心肌細(xì)胞；（2） 保護(hù)血管內(nèi)皮功能；（3） 調(diào)節(jié)激素水平；（4） 抑制鈣離子超載［20］，從藥理機(jī)制方面來講，通脈養(yǎng)心丸可以理想的治療冠心病心絞痛。本研究顯示，通脈養(yǎng)心丸中的有效成分能夠減少氣陰兩虛證冠心病心絞痛病人心絞痛發(fā)作次數(shù)、縮短發(fā)病時間，減輕發(fā)作程度，改善氣陰兩虛證候，提高療效，從而改進(jìn)病人的生活質(zhì)量，但是不排除與收集的樣本量少、不同的用藥劑量及療效有關(guān)。

綜上所述，通脈養(yǎng)心丸醫(yī)治氣陰兩虛證冠心病心絞痛相對安全有效，但臨床上仍需要開展多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對照試驗，以得出更加嚴(yán)謹(jǐn)可靠的臨床證據(jù)，為其安全用藥提供合理的依據(jù)。