北京社區(qū)2型糖尿病合并高血壓與否規(guī)范管理十年慢性并發(fā)癥的發(fā)病情況研究

邵金彩，呼冬鳴，萬(wàn)鋼，柳德元，程淑艷，任玉翠，肖軍，朱燕玲，李紅芳，

高桂娟1，蘇麗萍1，馬立華1，李艷芳1，張旺1，韓鳳榮1，王宏鈞1，朱瑞英1，

孫春艷1，呂媛媛1，徐慕瑄1，賈燕1，朱平1，張雪蓮5*，袁申元5*

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日趨加重與人們生活方式的改變，2型糖尿?。═2DM）從少見(jiàn)病變成多發(fā)病，患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%，且城市高于農(nóng)村［1］。T2DM、高血壓是引起心、腦、腎等重要靶器官損害的基礎(chǔ)病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基層單位，是防治高血壓、T2DM及其并發(fā)癥的主戰(zhàn)場(chǎng)［2］。T2DM繼發(fā)的心、腦、腎等并發(fā)癥，不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響患者的生存質(zhì)量且縮短患者壽命。

北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）項(xiàng)目為北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科/北京市糖尿病防治辦公室牽頭的國(guó)內(nèi)獨(dú)有的大型前瞻性臨床研究項(xiàng)目，從2008年起立項(xiàng)，涉及北京市的各區(qū)縣、社區(qū)，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診會(huì)診、帶教社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生，并培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員等多種方式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理糖尿病的綜合能力及對(duì)T2DM患者的管理水平。北京市朝陽(yáng)區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱左家莊社區(qū)）是2008年第一批參與BCDS項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，至2018年，已對(duì)220例T2DM患者進(jìn)行了持續(xù)10年的跟蹤、管理，通過(guò)對(duì)10年連續(xù)追蹤過(guò)程中發(fā)生的各種終點(diǎn)事件進(jìn)行登記核實(shí)，探討規(guī)范管理10年后T2DM合并高血壓與否慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況。

本研究?jī)r(jià)值：

本研究中實(shí)踐了社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)甲等醫(yī)院協(xié)同管理模式，社區(qū)2型糖尿?。═2DM）患者得到綜合管理。這一模式優(yōu)勢(shì)具體如下：（1）經(jīng)10年規(guī)范管理發(fā)現(xiàn)，T2DM合并高血壓較單純T2DM明顯增加復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件），更應(yīng)重視干預(yù)，對(duì)T2DM、高血壓要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以降低病死率，提高患者生存質(zhì)量。（2）提供專業(yè)指導(dǎo)。有北京同仁醫(yī)院專家的會(huì)診指導(dǎo)，患者在社區(qū)層面可享受到高水平的醫(yī)療照顧，增加患者的信任度，患者的脫落率僅為10.6%。（3）患者能持之以恒地接受社區(qū)醫(yī)師的連續(xù)化的關(guān)懷。（4）研究的可信度及可復(fù)制性強(qiáng)。由于北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）有專門的數(shù)據(jù)平臺(tái)，10年的資料相對(duì)完整，可信度高。三級(jí)甲等醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)開(kāi)展2型糖尿病患者規(guī)范管理符合現(xiàn)在醫(yī)療發(fā)展方向，且患者依從性好，具有可復(fù)制性。

邵金彩，呼冬鳴，萬(wàn)鋼，等． 北京社區(qū)2型糖尿病合并高血壓與否規(guī)范管理十年慢性并發(fā)癥的發(fā)病情況研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（24）：2907-2912．SHAO J C，HU D M，WAN G，et al．Occurrence of chronic complications in community-dwelling type 2 diabetic patients with and without hypertension in Beijing after 10-year standardized management［J］．Chinese General Practice，2019，22（24）：2907-2912．

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年8—12月左家莊社區(qū)T2DM患者246例為研究對(duì)象，按照患者是否合并高血壓分為單純T2DM組（T2DM組，n=47）和T2DM合并高血壓組（T2DM+HTN組，n=173）。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)［3］。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本資料收集 入組患者由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的全科醫(yī)師進(jìn)行基本資料收集，包括性別、年齡、病程、吸煙（吸煙指每日吸煙至少1支，連續(xù)吸煙超6個(gè)月）情況，按規(guī)范填寫(xiě)B(tài)CDS項(xiàng)目組編制的臨床試驗(yàn)觀察表（CRF）。

1.2.2 管理方法 三級(jí)醫(yī)院專家從2008年起每周在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出專家門診，并對(duì)全科醫(yī)師帶教。全科醫(yī)師按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》［4］為患者制定個(gè)體化管理規(guī)范，實(shí)施“一對(duì)一”的責(zé)任制管理。每月隨訪開(kāi)藥，每3個(gè)月記錄患者血糖、血壓，依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》［4］以糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%、收縮壓＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓＜80 mm Hg、低密度脂蛋白＜2.6 mmol/L（合并冠心?。?.8 mmol/L）為達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)至專家門診會(huì)診，調(diào)整至達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回全科醫(yī)師處繼續(xù)隨訪管理，每3～6個(gè)月復(fù)查HbA1c，了解是否發(fā)生并發(fā)癥，如出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均每年全面復(fù)查1次，包括體格檢查（BMI、頸圍、腰圍、收縮壓、舒張壓）、生化指標(biāo)（空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、尿酸）、尿微量清蛋白排泄率（UAER）、腹部B超、眼底檢查等。患者血壓檢測(cè)用水銀血壓計(jì)（上海魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備有限公司）按照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［5］的標(biāo)準(zhǔn)操作。生化全項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)用日立公司7180自動(dòng)分析儀，其中空腹血糖測(cè)定采用酶法，低密度脂蛋白測(cè)定采用直接法。采集指尖血應(yīng)用拜耳拜安康血糖儀葡萄糖脫氫酶法測(cè)定餐后2 h血糖。HbA1c、UAER由北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室分別用VARIANT高壓液相儀、DPC公司IMMULITE儀器測(cè)定。記錄并比較隨訪前后觀察指標(biāo)。

1.2.4 終點(diǎn)事件 隨訪開(kāi)始時(shí)間為入組時(shí)間，隨訪至2018年12月。終點(diǎn)事件的定義為隨訪管理期間發(fā)生的有臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等證據(jù)支持的事件，包括：（1）心血管事件：心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭住院治療。（2）腦血管事件：腦卒中（腦梗死、腦出血，不包括腔隙性腦梗死））、其他腦血管疾?。ㄒ贿^(guò)性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。（3）腎病事件：新出現(xiàn)的微量清蛋白尿（UAER≥20 μg/min）、血肌酐加倍、透析治療。（4）眼底事件：糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼底激光光凝治療、玻璃體切割術(shù)。（5）復(fù)合終點(diǎn)事件：心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Merier法繪制生存曲線，兩組生存曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)；高血壓對(duì)終點(diǎn)事件的影響采用Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 失訪26例，失訪率10.6%，最終資料完整者220例，男96例，女124例；年齡（62.5±9.5）歲；T2DM病程〔5.0（1.0，10.1）〕年；不吸煙181例，吸煙39例。T2DM組47例，T2DM+HTN組173例，兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者隨訪前后觀察指標(biāo)比較 隨訪前，兩組患者BMI、頸圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪前T2DM+HTN組患者腰圍大于T2DM組，收縮壓、舒張壓、總膽固醇高于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)束后兩組患者BMI、頸圍、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪結(jié)束后T2DM+HTN組患者餐后2 h血糖高于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患者10年血壓變化情況 兩組患者10年管理期間，T2DM組血壓波動(dòng)不大，而T2DM+HTN組血壓在2008—2011年間下降較明顯，其后小幅波動(dòng)（見(jiàn)圖1）。

2.4 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 兩組患者心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2DM+HTN組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率高于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。兩組患者生存曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.274，P=0.038，見(jiàn)圖2）。

校正年齡、性別、BMI、HbA1c等因素的影響，以心血管事件（賦值：有=1，無(wú)=0）、腦血管事件（賦值：有=1，無(wú)=0）、腎病事件（賦值：有=1，無(wú)=0）、眼底事件（賦值：有=1，無(wú)=0）、復(fù)合終點(diǎn)事件（賦值：有=1，無(wú)=0）為因變量，以高血壓（賦值：有=1，無(wú)=0）為自變量，分別進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示高血壓對(duì)心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件無(wú)影響（P＞0.05）；高血壓對(duì)復(fù)合終點(diǎn)事件有影響（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

目前全世界T2DM患病情況形勢(shì)嚴(yán)峻，而中國(guó)為T2DM患病大國(guó)，與城市化、老齡化、超重肥胖患病率增加以及中國(guó)人的遺傳易感性有密切關(guān)系［6］。本研究旨在分析社區(qū)T2DM患者經(jīng)過(guò)10年規(guī)范管理后慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

表2 兩組患者隨訪前后觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation indices before and after follow-up between the two groups

本研究結(jié)果顯示，T2DM+HTN組腰圍、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平高于T2DM組。管理10年后，T2DM組的BMI、 腰圍稍有增加，但與T2DM+HTN組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者10年規(guī)范管理期間，T2DM組血壓波動(dòng)不大，而T2DM+HTN組在2008—2011年間下降較明顯，其后小幅波動(dòng)。基線時(shí)T2DM+HTN組收縮壓及舒張壓水平較T2DM組顯著升高，兩組隨訪結(jié)束時(shí)收縮壓及舒張壓水平無(wú)顯著差異，體現(xiàn)了規(guī)范管理的效果。T2DM組HbA1c從2008年的7.25%，2018年下降至6.86%，T2DM+HTN組2008年HbA1c為7.15%，10年后降至7.01%，兩組間也無(wú)顯著差異。說(shuō)明本研究對(duì)糖尿病患者不僅重視血糖控制，同時(shí)也對(duì)血壓、血脂等大血管病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理。

目前T2DM合并高血壓患者比例較高。國(guó)外報(bào)道75%的T2DM患者合并高血壓［7］。我國(guó)2007年有報(bào)道顯示，34%的T2DM患者合并高血壓，北京地區(qū)36家醫(yī)院的調(diào)查顯示T2DM患者合并高血壓發(fā)生率為60.8%［8］。T2DM合并高血壓增加了心血管事件與死亡的風(fēng)險(xiǎn)。BCDS項(xiàng)目中T2DM合并高血壓者占70%［3］，英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，首次提出降壓治療使T2DM患者的大血管與微血管事件獲益［9］。UKPDS后續(xù)10年分析顯示，由于兩組患者隨訪期間的血壓水平無(wú)差異，以至心血管事件風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異，但是T2DM合并高血壓者，降壓是T2DM患者風(fēng)險(xiǎn)降低的根本［3］。

表4 高血壓對(duì)終點(diǎn)事件影響的Cox回歸分析Table 4 Cox regression analysis of the impact of hypertension on endpoint events

圖1 兩組患者10年血壓變化圖Figure 1 Changes of blood pressure during 10-year follow-up between the two groups

圖2 兩組患者生存曲線Figure 2 Survival curves of the two groups

表3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparisons of endpoint events between two groups

本研究T2DM患者規(guī)范管理10年后，T2DM+HTN組的心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件發(fā)生率與T2DM組相比無(wú)顯著差異。而復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率T2DM+HTN組高于T2DM組。本研究對(duì)T2DM患者規(guī)范管理10年，雖然血壓控制達(dá)標(biāo)，但T2DM+HTN組的復(fù)合終點(diǎn)事件仍多于T2DM組，分析原因?yàn)門2DM病程延長(zhǎng)為并發(fā)癥進(jìn)展的必然因素，隨著增齡10年，單純T2DM患者收縮壓平均升高5.8 mm Hg（見(jiàn)圖1）。由于T2DM及高血壓這兩種疾病均作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致患者發(fā)生大血管及微血管疾病的損害呈疊加作用所致。出于倫理要求，無(wú)法觀察T2DM合并高血壓者僅單純降糖治療，而不予降壓治療10年后發(fā)生的復(fù)合終點(diǎn)事件情況，以佐證綜合管理的獲益。本研究提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理T2DM，應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)并早規(guī)范管理高血壓，使患者的獲益更大［10］。

隨著醫(yī)改的不斷進(jìn)行，高血壓、T2DM患者大量下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如何降低T2DM所致的心腦血管病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為社區(qū)醫(yī)生管理T2DM的重要工作方向［11-12］。本文的目的是研究總結(jié)T2DM患者在三級(jí)醫(yī)院的專家指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范管理模式下慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)T2DM合并高血壓的心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件風(fēng)險(xiǎn)較不合并高血壓的患者大，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理T2DM及預(yù)防慢性并發(fā)癥的工作提供借鑒。

綜上所述，T2DM合并高血壓增加復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生，故T2DM患者需加強(qiáng)高血壓管理，早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：邵金彩參與北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）項(xiàng)目左家莊社區(qū)患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集、跟診帶教專家，撰寫(xiě)論文，對(duì)文章的整體負(fù)責(zé)；呼冬鳴、柳德元、程淑艷、任玉翠、肖軍、李紅芳參與研究的實(shí)施、組織管理；萬(wàn)鋼參與數(shù)據(jù)整理與校對(duì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與結(jié)果分析；高桂娟、蘇麗萍、馬立華、李艷芳、張旺、韓鳳榮、朱瑞英、孫春艷、呂媛媛、徐慕瑄、賈燕、朱平負(fù)責(zé)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者的隨訪管理及數(shù)據(jù)收集；王宏鈞負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢查、質(zhì)量控制及與北京同仁醫(yī)院協(xié)作檢測(cè)項(xiàng)目的管理；朱燕玲為患者健康教育和全科醫(yī)生的培訓(xùn)提供支持，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集及整理；張雪蓮進(jìn)行論文的中英文修訂，并協(xié)助袁申元完成文章的質(zhì)量控制及審定；袁申元參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審定，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。