D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白在急性腸系膜上靜脈血栓形成患者中的臨床意義

萬嘉，楊鏞，李珊珊，李國劍，馬振桓，楊國凱，杜玲娟

急性腸系膜上靜脈血栓形成是一種危重癥，由于其早期診斷困難，部分患者確診時已伴有腸黏膜壞死脫落等，可繼發腹腔感染、膿毒癥，嚴重者可導致患者死亡［1-2］。早期溶栓或手術治療是改善患者臨床預后的關鍵，目前診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的方法有腹部超聲、腹部增強CT、腹腔穿刺留置管引流等［3］。腸系膜上靜脈血栓形成解剖位置較深，腹部超聲診斷準確率較低。張平等［4］研究顯示腹部超聲對腸系膜上靜脈血栓形成診斷準確率僅有67.6%，腹部增強CT、腹腔穿刺留置管引流診斷準確率較高為88.0%、100.0%。但腹部增強CT、腹腔穿刺留置管引流屬于有創檢查，常會導致部分患者確診時間延遲，耽誤最佳治療時間，不能在臨床上廣泛開展。動物研究顯示D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平升高明顯，可作為急性腸系膜上靜脈血栓形成早期診斷的生物學指標［5］。本研究旨在探討D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平對急性腸系膜上靜脈血栓形成早期診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年12月云南省第二人民醫院收治的急性腹痛伴便隱血陽性的患者376例，經腹部超聲、腹部增強CT、造影和腹腔穿刺等檢查最后確診為急性腸系膜上靜脈血栓形成患者21例（觀察組），其余355例為對照組。觀察組中男14例，女7例；年齡23～66歲，平均年齡（45.4±9.7）歲；僅有腹痛伴便隱血陽性的輕癥患者7例，合并腸道壞死12例，合并腹腔感染5例，合并膿毒癥3例，廣泛血栓形成8例，急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥10分的重癥患者14例。對照組中男235例，女120例；年齡24～69歲，平均年齡（45.8±10.2）歲；腸梗阻102例，急性膽囊炎72例，急性闌尾炎68例，急性結腸憩室炎54例，潰瘍性結腸炎36例，腹膜炎23例。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（χ2=0.069，P=0.793；t=0.175，P=0.861）。患者均簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會批準。納入標準：（1）急性腹痛；（2）便隱血陽性。排除標準：（1）糖尿病、肝炎；（2）腹部創傷；（3）孕產婦；（4）腫瘤；（5）6個月內有骨科等重大手術史；（6）肝、腎等臟器功能不全；（7）心肌梗死等重大心血管疾病史；（8）潰瘍性結腸炎等重大胃腸道疾病；（9）不能配合完成本研究、失訪、放棄治療或轉院。

1.2 觀察指標 檢測兩組患者入院0、6、12、24、48 h D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平。同時觀察僅有腹痛伴便隱血陽性的輕癥患者與合并腸道壞死、腹腔感染、膿毒癥、廣泛性血栓、APACHEⅡ評分≥10分的重癥患者的D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平，分析不同臨床特征急性腸系膜上靜脈血栓形成患者D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平比較組別與時間在D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平上存在交互作用（P＜0.05）；組別在D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平上主效應顯著（P＜0.05）；時間在D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平上主效應顯著（P＜0.05）。不同時間點觀察組D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平在急性腸系膜上靜脈血栓形成中的診斷價值 入院時D-二聚體診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的ROC曲線下面積為0.916〔95%CI（0.831，1.000），P＜0.001〕，其最佳截斷值為136 mg/L，靈敏度為88.9%，特異度為78.8%；入院時腸結合脂肪酸診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的ROC曲線下面積為0.823〔95%CI（0.691，0.955），P＜0.001〕，其最佳截斷值為185 μg/L，靈敏度為82.9%，特異度為67.8%（見圖1）。

2.3 不同臨床特征急性腸系膜上靜脈血栓形成患者D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平比較 合并腸道壞死、腹腔感染、膿毒癥、廣泛性血栓和APACHEⅡ評分≥10分的重型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者D-二聚體水平分別為（284.39±204.82）、（293.58±259.38）、（318.58±248.38）、（276.58±178.48）、（288.57±192.59）mg/L，僅有腹痛伴便隱血陽性的輕型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者D-二聚體水平為（154.36±51.82）mg/L；合并腸道壞死、腹腔感染、膿毒癥、廣泛性血栓和APACHEⅡ評分≥10分的重型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者D-二聚體水平高于僅有腹痛伴便隱血陽性的輕型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者，差異有統計學意義（t=10.635、8.304、8.451、18.522、20.947，P=0.002、0.012、0.014、＜0.001、＜0.001）。合并腸道壞死、腹腔感染、膿毒癥、廣泛性血栓和APACHEⅡ評分≥10分的重型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者腸脂肪酸結合蛋白水平分別為（438.38±248.58）、（478.48±287.49）、（498.38±285.92）、（475.38±189.58）、（462.58±187.53）μg/L，僅有腹痛伴便隱血陽性的輕型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者腸脂肪酸結合蛋白水平為（231.48±140.65）μg/L；合并腸道壞死、腹腔感染、膿毒癥、廣泛性血栓和APACHEⅡ評分≥10分的重型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者腸脂肪酸結合蛋白水平高于僅有腹痛伴便隱血陽性的輕型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者，差異有統計學意義（t=10.309、11.583、16.277、22.108、20.914，P=0.021、0.023、0.009、＜0.001、＜0.001）。

圖1 入院時D-二聚體和腸結合脂肪酸診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的ROC曲線Figure 1 ROC curve of D-dimer and intestinal fatty acid binding protein levels in the diagnosis of acute superior mesenteric vein thrombosis at admission

3 討論

急性腸系膜上靜脈血栓形成并不少見，其可導致腸道缺血，如不及時恢復腸道血供，可導致腸系膜壞死，腸道屏障功能降低，進一步可發展為腹腔感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭，最終死亡。急性腸系膜上靜脈血栓形成診斷后，應及早開始抗凝溶栓治療，早期開始溶栓治療可避免血栓進一步擴大、促進腸道血流恢復，為手術提供術前準備。2014年楊碩菲等［6］研究早期使用腸系膜上動脈、靜脈聯合導管溶栓法治療8例急性腸系膜上靜脈廣泛血栓患者，均獲得痊愈。早期治療的關鍵在于早期診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成［7］。然而，由于醫療技術發展的限制，且早期改變僅表現為腹痛、便隱血陽性等非特異性臨床癥狀，因此目前對于該病的早期診斷仍較為困難。D-二聚體是纖維蛋白單體與XⅢ交聯后水解的產物之一，可反應患者的凝血過程，已被證實其水平升高與血栓形成相關［8-10］。動物研究發現D-二聚體水平異常升高，是早期診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的潛在生物學指標［11-12］。腸脂肪酸結合蛋白在健康人群中常難以檢測，但是在急腹癥患者中其水平升高，先前研究表明小腸缺血性疾病患者腸脂肪酸結合蛋白明顯高于其他急腹癥患者［13］，目前已被廣泛用于腸道疾病的診治［14-16］。楊恒等［5］研究也顯示急性腸系膜上靜脈血栓形成后腸脂肪酸結合蛋白水平顯著升高。腸脂肪酸結合蛋白位于腸道絨毛頂端，而腸道黏膜層對缺血較為敏感，因此腸脂肪酸結合蛋白水平在腸缺血早期（＜2 h）即可升高［17-18］。所以，腸脂肪酸結合蛋白對腸系膜上靜脈血栓形成可能具有較好的診斷價值。

本研究結果顯示，不同時間點觀察組D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平均高于對照組，說明D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白作為早期診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的指標有重要臨床價值。石卉［19］研究也表明D-二聚體在缺血性腸病患者中異常升高，且具有較高的診斷價值。SALIM等［16］研究則顯示腸脂肪酸結合蛋白在急性腸系膜缺血性疾病中升高明顯，具有較好的診斷價值。我國學者SUN等［20］的一項薈萃分析同樣證實了腸脂肪酸結合蛋白對急性腸道缺血性疾病的診斷較為準確。進一步分析比較D-二聚體和腸脂肪酸結合蛋白在診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成中的價值，本研究結果顯示這兩個指標診斷急性腸系膜上靜脈血栓形成的ROC曲線下面積分別為0.916和0.823，D-二聚體和腸脂肪酸結合蛋白均是診斷該病較為準確的指標。

表1 兩組患者D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of D-dimer and intestinal fatty acid binding protein between the two groups

表1 兩組患者D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of D-dimer and intestinal fatty acid binding protein between the two groups

腸脂肪酸結合蛋白（μg/L）0 h 6 h 12 h 24 h 48 h 0 h 6 h 12 h 24 h 48 h對照組 355 36.46±16.98 36.92±18.44 38.08±19.95 40.86±21.10 35.28±17.14 41.49±19.67 41.53±20.858 42.57±21.79 48.06±23.55 41.63±19.43觀察組 21 258.62±171.88 432.10±205.49 493.57±216.42 870.76±503.89 1 124.90±700.33 370.76±338.90 854.90±377.91 1 038.33±604.30 618.86±444.80 638.14±293.90 F值 F交互=11.32，F組間=101.20，F時間=1.96 F交互=10.12，F組間=110.50，F時間=2.02 P值 P交互=0.041，P組間=0.021，P時間=0.045 P交互=0.038，P組間=0.032，P時間=0.046組別 例數 D-二聚體（mg/L）

本研究中，對比合并腸道壞死、腹腔感染、膿毒癥、廣泛性血栓和APACHEⅡ評分≥10分的重型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者與僅有腹痛伴便隱血陽性的輕型急性腸系膜上靜脈血栓形成患者的D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平，結果顯示重型患者的這兩個指標均明顯高于輕型患者，提示D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平升高的程度與患者病情嚴重程度相關，但由于本組病例數較少，仍需進一步研究。

綜上所述，D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平在急性腸系膜上靜脈血栓形成患者中會異常升高，對早期診斷該病有一定臨床價值，同時，D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白水平升高程度可能與病情嚴重程度相關。

本研究局限性：

（1）本研究樣本量不足，結果可能存在偏倚，仍需大規模、長時間、多中心的隨機對照研究，從而為臨床工作提供更好的依據。（2）觀察時間較短，還應觀察腸系膜上靜脈血栓形成患者病情好轉后D-二聚體、腸脂肪酸結合蛋白變化趨勢，進行相關性分析，進一步證實這兩個指標在疾病早期診斷及評估病情嚴重程度方面的重要意義。

作者貢獻：萬嘉進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李珊珊、李國劍、馬振桓、楊國凱、杜玲娟進行研究實施、評估、資料收集；楊鏞進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。