米非司酮對子宮肌瘤及其肌層組織中生化指標水平的影響*

袁新燕，劉 敏，王 盼，王鳳云，劉麗娜

（河北省青縣人民醫(yī)院婦科，河北 滄州 062650）

子宮肌瘤目前的主要治療方式為外科手術，但手術會導致生育功能喪失，加之對盆腔周圍組織損傷較大，即使術中保留卵巢，術后并發(fā)尿失禁、性功能減退、更年期提前及骨質(zhì)疏松癥等風險仍舊較高[1]。米非司酮為臨床常用流產(chǎn)藥物，具有高效的孕激素拮抗效應，聯(lián)合以前列腺素類藥物或抗代謝類藥物序貫應用可終止早期妊娠，效果顯著[2]。本研究中探討了術前應用米非司酮對子宮肌瘤及其肌層組織生化指標水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合子宮肌瘤相關診斷標準且具備手術治療指征[3]；年齡20～45歲；簽署知情同意書并接受手術治療及活檢標本采集。

排除標準：絕經(jīng)期子宮肌瘤；診斷出子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變或惡性子宮肉瘤；改變用藥方案或同時參與其他臨床研究；伴有活動性感染、自身免疫性疾病等手術治療及活檢標本采集相關禁忌證；用藥后無需接受手術治療；存在激素類藥物依賴或濫用史；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的124例子宮肌瘤患者，回顧性分析其臨床資料，86例術前應用米非司酮者納入觀察組，38例其他患者納入對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

觀察組患者給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20000648，規(guī)格為每片 10 mg），每次10 mg，1日1次，自月經(jīng)第1天起開始服用，3個月后回院實施外科手術。對照組患者術前3個月內(nèi)未采取任何藥物治療措施。

1.3 觀察指標

于初診時及初診3個月后，采用多普勒彩色超聲成像系統(tǒng)檢測子宮體積及子宮螺旋動脈血流動力學參數(shù)[搏動指數(shù)（PI）、收縮期峰值流速／舒張期峰值流速（S／D）]，左右兩側(cè)螺旋動脈取均值后納入統(tǒng)計。術后立即選取無變性的最大子宮肌瘤瘤體組織及遠離肌瘤包膜10 mm外的正常子宮肌層組織標本各1份（15 mm×15 mm×10 mm），生理鹽水充分清洗標本后以10%福爾馬林分別固定24 h，隨后剪取100 mg樣本以預冷磷酸緩沖液（PBS）洗滌，并加入裂解液勻漿，4℃水浴下?lián)u床振蕩30 min，保持低溫下充分離心后提取上清液，采用腫瘤壞死因子-α（TNF-α）試劑盒經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定其在2種組織標本中的含量；剩余標本予以常規(guī)石蠟包埋切片（肌瘤標本與正常肌層標本分別制備3份切片并標注），經(jīng)由去離子化、抗原高壓熱修復、室溫孵育、PBS洗滌后根據(jù)標注分別加入雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR），單克隆抗體（鼠抗人ER-7G5、鼠抗人 PR-2C5），低溫孵育過夜，PBS洗滌后加入二抗于37℃孵育30 min，再次PBS洗滌后加入三抗于37℃孵育30 min，PBS洗滌后進行常規(guī)顯影、定影、沖洗、復染、脫水、透明、封片，陰性對照片則不予單抗處理，其余操作相同，400倍鏡下隨機取10個視野對1 000個細胞的陽性著色百分比納入統(tǒng)計。分析兩組患者圍術期基本情況（手術時間、術中出血量、術后輸血例數(shù)、術后住院時間）差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐3例，眩暈乏力5例，下腹墜脹／疼痛2例，總發(fā)生率為11.63% （10 ／86），由于癥狀較輕微，均未經(jīng)任何干預措施自行緩解。

表2 兩組患者生化指標水平比較（±s）

表2 兩組患者生化指標水平比較（±s）

注：A為子宮肌瘤組織，B為子宮正常肌層組織。

觀察組對照組t值P值A B A B A B ER（%） PR（%） TNF-α（ng／L）組別41.86 ±8.73 54.07 ±9.35 7.025 0.000 34.18 ±8.10 39.22 ±8.79 3.112 0.002 49.31 ±8.63 69.18 ±10.47 11.055 0.000 44.26 ±9.72 50.48 ±10.69 3.185 0.002 3.18 ±0.41 2.36 ±0.28 12.954 0.000 1.29 ±0.19 1.48 ±0.22 4.887 0.000

表3 兩組患者圍術期基本指標比較（±s）

表3 兩組患者圍術期基本指標比較（±s）

組別觀察組（n＝86）對照組（n＝38）t／χ2值P值手術時間（images/BZ_14_2170_1800_2199_1863.png±s，min）77.42 ± 23.15 91.84 ± 30.73 2.882 0.005術中出血量（images/BZ_14_2170_1800_2199_1863.png±s，mL）267.29 ±65.81 308.46 ±78.25 3.027 0.003術后輸血例數(shù)[例（%）]10（11.63）11（28.95）5.620 0.018術后住院時間（images/BZ_14_2170_1800_2199_1863.png±s，d）6.47 ±1.52 7.26 ±2.08 2.373 0.019

表4 兩組患者子宮螺旋動脈PI，S／D及子宮體積比較（±s）

表4 兩組患者子宮螺旋動脈PI，S／D及子宮體積比較（±s）

組別觀察組（n＝86）對照組（n＝38）t值P值PI S ／D 子宮體積（cm3）初診時2.93 ± 0.47 2.86 ± 0.51 0.745 0.458初診3個月后2.15 ±0.26 2.78 ±0.49 9.340 0.000 t值13.467 0.697 P值0.000 0.488初診時3.25 ±1.43 3.36 ±1.39 0.398 0.691初診3個月后2.32 ± 1.05 3.39 ± 1.42 4.677 0.000 t值4.861 0.093 P值0.000 0.926初診時483.72 ± 66.25 471.59 ± 73.41 0.909 0.365初診3個月后287.52 ±24.73 462.84 ±71.98 8.652 0.000 t值12.617 0.525 P值0.000 0.601

3 討論

子宮肌瘤屬典型的激素依賴性腫瘤，但其生長調(diào)節(jié)因素較復雜，臨床病理研究尚未能完全闡明，多認為是由性激素分泌失調(diào)及其他局部因素共同導致的子宮肌層細胞異常多源性單克隆擴增引起[4]，因而理論上給予抗孕激素、抗雌激素類藥物能使子宮肌瘤得到控制。

目前臨床研究多采用雄激素、三苯氧胺、促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-α）及米非司酮治療子宮肌瘤，其中米非司酮由于療效顯著、價格低廉、服用方便、不良反應少而備受醫(yī)患青睞。米非司酮是炔諾酮衍生物，化學構(gòu)型與PR親和性尤為強烈，是孕激素的5倍[5]；藥代動力學研究顯示，米非司酮口服后吸收較快，20 min內(nèi)可在血液中檢出，服用后1.5 h可達血藥濃度峰值，并維持48～72 h，能在垂體、腎上腺皮質(zhì)、卵巢及子宮內(nèi)膜中有效富集以發(fā)揮作用[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后子宮螺旋動脈血流動力學參數(shù)明顯降低，且子宮體積明顯縮小，表明米非司酮可有效增加子宮螺旋動脈血流阻力，使子宮肌瘤血供受限而導致其萎縮。米非司酮可通過改變子宮肌瘤細胞結(jié)構(gòu)，阻礙其能量代謝，導致細胞周期停滯或能直接令其凋亡，故應用有顯著的時間依賴性，但不存在劑量依賴性[7]。觀察組手術時間、術后住院時間均較短，術中出血量、術后輸血例數(shù)均較少，提示米非司酮治療導致子宮肌瘤萎縮能充分保障手術安全性，對其預后康復大有裨益。外科手術學研究認為，子宮體積較小可有效避免腹腔及盆腔炎性反應，并減少宮腔粘連，縮小手術創(chuàng)面，進一步降低術后縫合子宮張力過大而致子宮破裂的風險[8]。

ER是一種強特異性、高親和性、低結(jié)合容量的糖蛋白類受體，與雌激素形成復合物結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，能介導增加PR表達[9]。PR分為A和B 2種亞型，前者定位于細胞核，后者則在核漿均有分布，孕激素與之結(jié)合后釋放熱休克蛋白，轉(zhuǎn)化為二聚體，并反饋下調(diào)子宮內(nèi)膜腺上皮細胞PR表達[10]。米非司酮主要通過競爭抑制孕激素活性，與PR形成復合物，令卵巢黃體溶解并減少孕激素分泌水平。米非司酮與PR結(jié)合后，復合體將產(chǎn)生變構(gòu)作用，多處異常磷酸化以致熱休克蛋白釋放困難[11]，覆蓋于核內(nèi)遺傳物質(zhì)活性結(jié)合位點，直接降低B型PR轉(zhuǎn)錄激活功能域活化因子的生理活性，阻斷孕激素促進子宮肌瘤生長的作用。本研究中采用單克隆抗體的免疫組化-過氧化物酶連接法，觀察組子宮肌瘤及健康肌層組織中ER和PR陽性水平均明顯低于對照組，且子宮肌瘤水平變化更劇烈。這說明米非司酮能有效抑制上述組織中ER和PR表達，尤其瘤體細胞對該藥物靈敏度較高，能充分縮小子宮肌瘤，并有效規(guī)避鄰近的正常肌層細胞異常增生或瘤變。在孕激素活性受到顯著抑制時，米非司酮可產(chǎn)生微弱的孕激素樣效應，能通過激動雄激素受體活性，阻礙雌激素促進子宮內(nèi)膜細胞分裂活性的作用并限制ER表達[12]，從而導致瘤體增生活性廣泛減弱。TNF-α作為炎癥激活主要的介導因子，通常由巨噬細胞分泌，能誘導產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶類（MMPs）對子宮肌層組織有損傷作用[13]，可提升正常組織增生性病變風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮肌瘤組織中TNF-α水平顯著高于對照組，而子宮正常肌層組織中TNF-α水平明顯低于對照組。提示米非司酮能使子宮肌瘤組織血供減少而發(fā)生壞死，內(nèi)部炎性反應加劇，并阻斷子宮正常肌層局部炎性反應，進而減少其受到的炎性損傷，因米非司酮對糖皮質(zhì)激素受體同樣有較強親和性，從而借此調(diào)節(jié)機體免疫功能。PARK等[14]在體外試驗中發(fā)現(xiàn)，孕激素能明顯減少子宮肌瘤細胞中TNF-α含量，而對正常子宮肌層細胞TNF-α水平改變不顯著，且換為雌激素干預無法得到類似效果，認為孕激素能激活子宮肌瘤細胞內(nèi)B淋巴細胞瘤-2基因（Bcl-2），從而弱化其細胞凋亡機制。本研究結(jié)果顯示，米非司酮能通過降低孕激素水平逆轉(zhuǎn)上述機制，有助于子宮肌瘤萎縮。

綜上所述，子宮肌瘤術前應用米非司酮可有效減少子宮肌瘤及其肌層組織中ER和PR水平，降低子宮肌瘤血供，并促進其壞死與萎縮，有利于簡化手術并優(yōu)化術式安全性，改善預后。