右美托咪定聯合達克羅寧膠漿用于腎功能不全患者經皮腎鏡取石術臨床評價*

王洪霞，唐華春，鄧禮衡

（四川省成都市都江堰市人民醫院·都江堰醫療中心，四川 成都 611830）

泌尿系結石可造成集合系統梗阻或感染，致使腎功能不全，從而使機體內環境紊亂、凝血機制異常，并發癥發生率遠遠高于腎功能正常者[1]。經皮腎鏡取石術（PCNL）損傷小、術后恢復快，已成為臨床治療腎結石的常用術式[2]。作為一種侵入性手術，PCNL會對腎臟造成損傷，加之大多數麻醉藥物均經腎臟排泄，會造成繼發性損害，嚴重影響預后[3]，故PCNL圍術期應重視腎功能保護。達克羅寧膠漿為白色黏稠狀水溶性液體，對氣管黏膜起效迅速，且維持時間較長，麻醉效果明確，可減輕插管與拔管所帶來的應激反應[4]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，是臨床常用的鎮靜、鎮痛藥物，可減少其他麻醉藥物的使用量[5]。本研究中探討了行PCNL的腎功能不全患者采用右美托咪定聯合達克羅寧膠漿麻醉的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[6]：符合PCNL手術指征；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：術前有長期鎮靜、鎮痛藥物史；對本研究中使用藥物有禁忌證；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病。

病例選擇與分組：選取都江堰市人民醫院2013年1月至2017年8月收治的行PCNL的腎功能不全患者80例，按隨機數字表法分為對照組（26例）、右美托咪定組（27例）及聯合組（27例）。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

患者術前禁食12 h，入室后開放靜脈通道，采用PM-9000型多功能監護儀（深圳邁瑞公司）持續監測心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度等。在麻醉誘導前15 min，對照組給予0.9%氯化鈉注射液0.125 mL／kg，右美托咪定組給予鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格為每支 2 mL ∶2 mg）0.5 μg ／kg，均于30 min完成泵入，聯合組給予鹽酸右美托咪定注射液（用法用量同右美托咪定組）和鹽酸達克羅寧膠漿（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20041523，規格為每支 10 mL∶0.1 mg）于氣管導管前端 1／3處涂抹。之后，3組均行麻醉誘導：依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格為每支10mL∶20 mg）0.3 mg／kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為每支1mL∶50μg）0.3 μg ／kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格為每支5 mg）0.2 mg／kg。面罩給氧誘導 3～5 min，行氣管插管，連接呼吸機，氧流量為 2.0～3.0 L／min，潮氣量為 6～8 mL／kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～16次／分，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中維持麻醉：吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，批號為20161125，規格為每瓶120 mL），注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，批號為20150824，規格為每支按C20H28N2O5計2 mg）。手術結束前5 min停用所有麻醉藥物，術后待患者完全清醒后即可拔除氣管導管，觀察無異常即可送回病房。

1.3 觀察指標

血流動力學：于入室時（T1）、插管時（T2）、拔管時（T3）、拔管后 5 min（T4）監測 HR，SBP，DBP。

鎮靜效果：采用鎮靜 Ramsay 評分量表[7]于 T3、T4、拔管后 30 min（T5）、拔管后 60 min（T6）進行評分。1 分，煩躁、不安靜；2分，安靜；3分，可聽從指令、嗜睡；4分，睡眠可喚醒；5分，呼喚后反應遲鈍；6分，呼喚不醒。

安全性評價：觀察患者術后不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。對照組躁動現象發生6例，右美托咪定組發生5例，聯合組未發生，聯合組與另兩組比較，差異顯著（χ2＝6.520，P＝0.038 ＜0.05）。

表2 3組患者不同時間點鎮靜Ramsay評分比較（±s，分）

表2 3組患者不同時間點鎮靜Ramsay評分比較（±s，分）

注：與本組 T3相比，*P ＜0.05。

組別對照組（n＝26）右美托咪定組（n＝27）聯合組（n＝27）F值P值T3 1.31 ±0.43 3.19 ±0.51 2.78 ±0.49 112.497 0.000 T4 1.85 ± 0.49*3.68 ± 0.94*2.74 ± 0.52 47.463 0.000 T5 1.90 ± 0.57*2.52 ± 0.44*2.69 ± 0.27 23.311 0.000 T6 2.10 ± 0.23*2.09 ± 0.39*2.61 ± 0.43 18.124 0.001

3 討論

泌尿系結石是常見的泌尿外科疾病，5%～10%的正常人一生中至少發生過1次泌尿系結石，我國尿路結石總體發病率為1% ～5%，年新發病率約為200／10萬，約25%的患者需要住院治療[8]。泌尿系結石主要危害是引發尿路梗阻，致使腎臟積水，腎實質內血管受到壓迫，腎臟血流減少，腎小球濾過功能受損，進一步加重腎臟功能損耗進程[9]。而腎功能不全患者由于自身身體機能衰退，對麻醉藥物的排泄功能減弱，致使誘導時、插管及拔管時血流波動過大，影響手術效果，同時術中血流波動所產生的應激也會增加患者術后譫妄等并發癥的發生[10-11]。因此，麻醉過程中應在維持鎮靜、鎮痛的前提下保持血流動力學穩定，以達到舒適化醫療的目的。

表3 3組患者不同時間點血流動力學指標比較（±s）

表3 3組患者不同時間點血流動力學指標比較（±s）

注：與本組 T1比較，*P ＜0.05；與對照組同時點比較，＃P ＜0.05；與右美托咪定組同時點比較，＆P ＜0.05。

對照組84.48±11.32 65.30±12.25*63.18±10.15*63.96±9.52*右美托咪定組85.35±8.04 74.09±9.51*＃69.81±8.86*＃70.11±9.62*＃聯合組84.98±8.55 83.51±9.94＃＆83.18±9.23＃＆82.85±10.12＃＆對照組145.02±10.26 164.31±9.79*153.93±11.09*152.56±8.72*右美托咪定組144.21±10.25 125.63±13.12*＃124.12±9.16*＃121.97±15.12*＃聯合組143.16±11.48 139.56 ±14.15＃＆138.29 ±13.17＃＆136.88 ±14.24＃＆對照組95.93±8.09 108.67±11.25*106.37±12.18*105.43±9.62*右美托咪定組94.71±9.37 87.53±11.23*＃84.37±12.24*＃84.13±10.51*＃聯合組96.95±10.16 95.69 ±10.57＃＆94.25 ±12.31＃＆95.94 ±11.97＃＆時間點T1 T2 T3 T4 HR（次 ／分） SBP（mmHg） DBP（mmHg）

本研究結果顯示，T2～T4時HR，SBP，DBP對照組、右美托咪定組均存在一定的波動，聯合組較穩定，提示聯合應用可維持血流動力學穩定。右美托咪定可降低交感神經張力，加強迷走神經活性，并刺激交感神經末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素及血漿兒茶酚胺等釋放，臨床表現為血壓和心率的波動較小，有助于維持PCNL術中的血流動力學穩定[12]。達克羅寧膠漿2～5 min即可起效，維持麻醉時間長久（2～4 h），毒性遠低于同類局部麻醉藥，麻醉誘導前給予可充分阻滯插管等部位的神經末梢，減輕傷害感受器神經的傳導效應，且具有潤滑作用，減輕了氣管插管時所帶來的損傷及不良刺激，從而維持術中血流動力學的平穩。相較于單用右美托咪定誘導麻醉，聯合應用可避免全身麻醉誘導期間出現的心血管反應，效果更佳[13]。對照組、右美托咪定組T4～T6的鎮靜 Ramsay評分與T3比較差異顯著（P＜0.05），聯合組 T4～T6與 T3比較無顯著差異（P＞0.05），提示聯合應用鎮靜效果較好，且術中、術后均較穩定。右美托咪定與脊髓內α2受體結合產生鎮靜作用，達克羅寧膠漿發揮了較好的咽喉部鎮痛作用，維持患者復蘇期鎮靜，提高患者預后[14]。同時，聯合組躁動發生率明顯低于另兩組，表明聯合誘導麻醉科可明顯減輕躁動發生率，這可能與達克羅寧膠漿可減少患者應激反應，維持血流波動，保證插管與拔管的循環穩定有關。

綜上所述，右美托咪定聯合達克羅寧膠漿應用于行PCNL的腎功能不全患者，可抑制插管與拔管時的血流波動，降低躁動發生率。