門診患者對(duì)我國基本藥物制度的滿意度調(diào)查

潘曉艷

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

為了降低藥品費(fèi)用，減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，我國在2009年底開始實(shí)施基本藥物制度，廣西于2010年2月開始實(shí)施基本藥物制度，全區(qū)公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全面實(shí)施，并逐步在縣級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣，我院作為高校附屬三級(jí)甲等醫(yī)院，于2015年取消藥品加成。自2018年11月起，我國將執(zhí)行新版基本藥物目錄，各省也將在此基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況對(duì)目錄進(jìn)行增補(bǔ)。為了解患者對(duì)該政策的認(rèn)知及評(píng)價(jià)，本研究中采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，分析影響因素，提出合理化建議，以促進(jìn)衛(wèi)生政策的修訂，為更好地實(shí)施基本藥物制度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)選取2018年3月至4月門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷 336份，回收 299份，回收率為88.99%。

1.2 調(diào)查問卷的信度與效度評(píng)價(jià)

調(diào)查問卷的信度高低可衡量問卷的可靠性，通過所得檢測結(jié)果的內(nèi)部穩(wěn)定性和一致性來判別[1]。本研究中采用Cronbach′s Alpha系數(shù)檢驗(yàn)法進(jìn)行問卷的信度評(píng)判，Cronbach′s Alpha系數(shù)越高越好，最小值 0.65 ～0.70可接受。如低于 0.60，則重新制訂調(diào)查問卷[2]。調(diào)查問卷的效度表示所得檢測結(jié)果與制表目的的接近程度，可衡量該問卷是否有效和正確[3]，如探索性因子分析發(fā)現(xiàn)問卷的公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率超過40%，且同時(shí)滿足各個(gè)條目的相應(yīng)因子載荷超過0.4[4]，可認(rèn)定該調(diào)查問卷的條目設(shè)立與目的匹配，則該調(diào)查問卷問題設(shè)置合理，具有良好的效度。

信度檢驗(yàn)：自制問卷的 Cronbach′s Alpha系數(shù)為0.83（大于0.8）。說明該調(diào)查問卷具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性，可認(rèn)為所得結(jié)果可靠。

效度檢驗(yàn)：對(duì)自制問卷設(shè)立的問題條目進(jìn)行探索性因子分析后發(fā)現(xiàn)，KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值為0.82，Bartlett球體檢驗(yàn) χ2＝1 534.18，P＝0.000，說明各條目間相關(guān)性非常強(qiáng)，很適合進(jìn)行因子分析。以特征值大于1為條件對(duì)各條目進(jìn)行主成分提取，提取出方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為66.28%的3個(gè)公因子，各條目經(jīng)方差正交旋轉(zhuǎn)法得到在3個(gè)公因子上的因子載荷矩陣，各條目對(duì)某個(gè)因子的負(fù)荷值均大于0.5，說明該調(diào)查問卷結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007軟件錄入，將調(diào)查問卷編號(hào)建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，行 χ2檢驗(yàn)，采用多元Logistic回歸分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

詳見表1。

表1 被調(diào)查患者基本情況[n＝299，例（%）]

2.2 問卷總體情況

認(rèn)知：本調(diào)查中，大部分患者對(duì)基本藥物制度比較了解，不了解或不太了解的占39.46%，但在實(shí)施態(tài)度上不太積極，明確表示支持的僅占17.06%。如果患者對(duì)基本藥物制度存在消極態(tài)度，那么這種態(tài)度會(huì)對(duì)患者對(duì)基本藥物的正確認(rèn)知造成障礙，最后陷入態(tài)度消極和認(rèn)知匱乏的惡性循環(huán)[5]。詳見表 2。

表2 患者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知（n＝299）

實(shí)施效果：絕大部分患者覺得基本藥物的價(jià)格合理甚至非常便宜，但大都并不認(rèn)同基本藥物的質(zhì)量，僅21.40%的受訪者認(rèn)為基本藥物的質(zhì)量較好。在患者對(duì)基本藥物持不信任態(tài)度的原因調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者覺得基本藥物的臨床療效不過關(guān)，一部分患者認(rèn)為基本藥物價(jià)格過分低廉所以不信任，還有患者認(rèn)為基本藥物可能不良反應(yīng)大[6]。說明患者對(duì)基本藥物普遍缺乏認(rèn)知、缺少信賴，認(rèn)為價(jià)格低的藥物一定療效較差或不良反應(yīng)較大[7]。68.23%的患者感覺在基本藥物制度實(shí)施后藥費(fèi)有所下降，但只有33.44%的患者認(rèn)為制度實(shí)施后就診總費(fèi)用下降，提示患者就診費(fèi)用的其他組成部分有所上升[8]。絕大部分患者認(rèn)為基本藥物制度實(shí)施后就診費(fèi)用沒有變化或上升，與王偉業(yè)等[9]的調(diào)查結(jié)果相同，究其原因可能是醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)濟(jì)利益的內(nèi)心驅(qū)動(dòng)下不愿意使用價(jià)格低的基本藥物[10]。詳見表3。

表3 患者對(duì)基本藥物制度實(shí)施效果的感知

基本藥物制度實(shí)施對(duì)患者就醫(yī)行為的影響：實(shí)施后，5.69%的患者明確表示不愿意使用基本藥物，大部分患者（62.21%）在基本藥物的選擇上還是聽從醫(yī)生意見，說明醫(yī)生對(duì)患者的影響力較大。在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選上，就診是否方便是影響選擇的主要因素（占63.55%），實(shí)施基本藥物制度后，近2／3的患者會(huì)首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[11]，與本調(diào)查結(jié)果有出入。認(rèn)為患者首診不選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因有：首先為對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不信賴；其次為當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品品種過少，不能滿足患者正常用藥需求。詳見表4。

表4 基本藥物制度對(duì)患者就醫(yī)行為的影響（n＝299）

對(duì)基本藥物制度實(shí)施的滿意度：患者對(duì)基本藥物制度實(shí)施后醫(yī)務(wù)人員用藥合理性變化和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量變化的評(píng)價(jià)較高，都占60%以上；醫(yī)生積極性和醫(yī)患關(guān)系變化均無變化；在基本藥物的品種能否滿足用藥需求方面，有57.53%的受訪患者認(rèn)為勉強(qiáng)夠用或完全夠用，說明患者已習(xí)慣使用基本藥物，仍希望能擴(kuò)充基本藥物品種范圍，要求增加?jì)D科藥、營養(yǎng)類藥、兒科藥、心血管類藥等。在基本藥物的供應(yīng)方面評(píng)價(jià)較低，60.20%的患者認(rèn)為基本藥物完全不能供應(yīng)或經(jīng)常缺貨，受此影響，患者對(duì)基本藥物制度評(píng)價(jià)比較低，只有37.46%的顯著感覺比較滿意或非常滿意，可提升空間大。詳見表5。

表5 患者對(duì)基本藥物制度實(shí)施的滿意度（n＝299）

2.3 患者滿意度多因素Logistic回歸分析

單因素分析：對(duì)調(diào)查問卷中各條目進(jìn)行組間比較，經(jīng) χ2檢驗(yàn)得單因素分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同就診方式、對(duì)基本藥物制度的了解程度不同、對(duì)基本藥物的質(zhì)量、品種和供應(yīng)等有不同看法、認(rèn)為制度實(shí)施后用藥合理性有變化的患者對(duì)基本藥物制度的滿意度間差異顯著（P＜ 0.01）。詳見表 6。

表6 患者對(duì)基本藥物制度滿意度的單因素分析

多元Logistic回歸分析：以患者對(duì)基本藥物制度滿意度為因變量（滿意＝1，不滿意＝0），以上述6個(gè)在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量，用似然比前進(jìn)法篩選變量，α入＝0.1進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，對(duì)基本藥物制度越了解，患者的滿意度越高；認(rèn)為基本藥物質(zhì)量好的患者，傾向于對(duì)基本藥物制度表示滿意；認(rèn)為基本藥物的品種和供應(yīng)能滿足需求的程度與患者的滿意度呈正相關(guān)。詳見表7。

表7 滿意度影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 加大基本藥物零差價(jià)政策宣傳，改善認(rèn)知

根據(jù)知 -信-行模式（knowledge-attitude-practice，KABP），知識(shí)將左右態(tài)度和行為[12]，對(duì)基本藥物制度了解程度進(jìn)入回歸方程，說明政策認(rèn)知程度對(duì)滿意度的影響比較大，改善患者政策認(rèn)知?jiǎng)菰诒匦校淖儜B(tài)度，需要首先提高認(rèn)知度。有研究顯示，費(fèi)用和療效會(huì)極大地影響患者對(duì)基本藥物的態(tài)度行為[5]，因此在以患者為對(duì)象的政策宣傳教育中，應(yīng)該突出基本藥物的經(jīng)濟(jì)性和療效性，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基本藥物不但要價(jià)格合理，還要療效顯著；在宣傳手段上，積極利用電視網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊雜志等宣傳媒體提高制度的知名度[13]，還可舉辦以基本藥物制度為重點(diǎn)，以基層居民為主要參與者的社區(qū)健康活動(dòng)和知識(shí)競賽，讓制度更加深入人心；在宣教主體的選擇上，醫(yī)務(wù)人員的作用尤其重要，由于健康信息的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員是最能影響患者對(duì)基本藥物的認(rèn)知、態(tài)度、行為的“健康守門人”[14]，醫(yī)務(wù)人員本身對(duì)基本藥物制度的熟悉程度也較低，更不用說對(duì)患者進(jìn)行制度的宣教[15]。因此，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知強(qiáng)化工作也需大幅改進(jìn)。

3.2 保證基本藥物質(zhì)量，保障用藥安全

本次調(diào)查中，有78.60%的患者認(rèn)為基本藥物質(zhì)量一般或較差，說明大多患者對(duì)基本藥物質(zhì)量持懷疑態(tài)度。在我國基本藥物的實(shí)際招投標(biāo)中，質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理的原則不能很好地體現(xiàn)，低價(jià)成為競標(biāo)最重要的籌碼，而以過分低價(jià)中標(biāo)的企業(yè)要么發(fā)現(xiàn)中標(biāo)價(jià)無法保證藥品的生產(chǎn)而停產(chǎn)停供，要么降低生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)比如原輔材料以次充好、減少生產(chǎn)工序來勉力供應(yīng)，導(dǎo)致某些基本藥物包裝粗糙、標(biāo)簽字跡模糊、包封不嚴(yán)，患者對(duì)這些藥物第一印象就不信任，進(jìn)而對(duì)其藥效質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑。可借鑒澳大利亞或瑞典的做法，將基本藥物的成本-效用作為納入目錄標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)那些有確切療效且性價(jià)比高的常用藥物優(yōu)先保證，經(jīng)濟(jì)性只是基本藥物的一方面，而只有在保證了質(zhì)量和效用的前提下，經(jīng)濟(jì)性才有可取之處。

3.3 基本藥物目錄還需擴(kuò)充與完善

本調(diào)查中，42.47%的患者認(rèn)為藥物品種完全不夠用，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物品種與實(shí)際用藥匹配存在一定差距，極大地影響了基本藥物制度的實(shí)施好感度，“臨床必需”的原則沒有得到很好地體現(xiàn)，尤其兒童、婦科用藥品種匱乏。造成基本藥物品種不全原因如下：某些藥物選用不合理，臨床常用規(guī)格藥物未進(jìn)入國家基本藥物目錄，當(dāng)前基本藥物目錄與臨床實(shí)際用藥需求不符；有一些療效確切、價(jià)格適中、患者信賴的藥物沒能進(jìn)入基本藥物目錄，需要擴(kuò)充；制訂基本藥物目錄時(shí)未能兼顧各群體不同用藥需求，婦兒、口腔、皮膚科等小眾科室用藥品種有限。建議合理擴(kuò)充兒科、婦科、皮膚科等用藥品種，以保障最基本的醫(yī)療需求，并制訂相應(yīng)的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，根據(jù)疾病譜、臨床需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整基本藥物目錄的數(shù)量、品種、范圍，每2～3年更新1次。

3.4 引入科學(xué)競爭的配送制度，確保及時(shí)供應(yīng)

由表7可知，基本藥物的供應(yīng)也是影響患者滿意度的重要因素，60.20%的受調(diào)查患者認(rèn)為基本藥物會(huì)缺貨，如果能強(qiáng)化基本藥物供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇多家配送企業(yè)，按行政區(qū)域分片配送或按照年采購總額分組配送，建立備選企業(yè)配送庫，對(duì)選擇的配送企業(yè)每年進(jìn)行綜合測評(píng)，優(yōu)勝劣汰，在備選的企業(yè)中擇優(yōu)遞補(bǔ)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，相信目前基本藥物配送的問題可得到極大改善。