婁多峰教授從腎論治脊痹經驗*

王頌歌 ，徐小燕 ，曹玉舉

（1．河南風濕病醫院，鄭州 450045；2．河南風濕病研究所，鄭州 450045；3．鄭州中醫骨傷病醫院，鄭州 450016）

婁多峰教授為全國首批名老中醫專家，幼承家學，弱冠行醫，自20世紀50年代起主攻風濕病，博取百家之長，打破業內研究風濕病的的傳統思維模式，從不同角度展開對中醫風濕病的深入研究，創造性的提出中醫風濕病“虛、邪、瘀”病因病機理論，總結出部分治療頑固性風濕病的有效方藥和康復、調攝方法，形成了一套理法方藥完備的中醫風濕病診療體系[1]。脊痹是以脊部疼痛、僵硬、沉重，甚至強直、畸形為主要表現的風濕病。多因正氣不足，邪氣侵入而致經脈受阻，督脈失養所致[2]。督脈“貫脊屬腎”。腎督虧虛、外邪侵襲導致督脈失養，是引起本病的主要因素。脊痹作為一種多發病、常見病，病因病機較為復雜，致殘率和復發率均較高，給患者及其家庭帶來了許多痛苦。婁多峰教授治療脊痹經驗豐富。筆者有幸跟師學習多年，對其經驗總結如下。

1 脊痹的病因病機

早在《內經》中就有“脊脈痛”“脊中痛”“腰脊痛”“腰脊強”等類似脊痹的論述。后世醫家又因習慣或認識不同，各有偏重，因而臨床上對脊痹的病因認識不盡相同。婁多峰教授認為脊痹的病因病機為督脈失養、邪氣侵襲、氣滯血瘀[3]。

1.1 腎虛—督脈失養 督脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊強而厥”，督脈“貫脊屬腎”，腎主骨生髓，腎中精氣不足，骨髓空虛，則督脈失養，“不榮則痛”。婁多峰教授認為脊痹是由先天稟賦不足，或后天失養等多種原因導致腎氣不足，督脈失養，脊骨受損而引發本病[4]。

1.2 腎虛—邪氣侵襲 《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”腎虛督脈失養，導致脊部抵抗外邪能力下降，外邪乘虛侵襲人體，閉阻經脈，使氣血運行不暢。《素問·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”“不與風寒濕之氣合，故不為痹。”外邪侵襲也是脊痹的另一致病因素，主要與居住環境欠佳、季節氣候異常、起居調攝不慎等因素有關。風寒濕邪由腠理侵入，經輸不利，營衛失和，氣血阻滯脊部經絡，經脈閉阻而發為本病。

1.3 腎虛—氣滯血瘀 督脈總督一身之陽脈，為“陽脈之海”。腎陽不足、腎氣虧虛，則經脈失于溫煦、氣血失于鼓動，導致氣血運行無力，容易出現氣滯血瘀的現象。血瘀即是脊痹的一個非常重要病理產物，也可作為病因而引發脊痹。《素問·痹論》說“痹在于脈則血凝而不流。”清·王清任《醫林改錯》有“痹有瘀血說”。氣滯血瘀除與腎陽不足影響氣血運行有關，七情郁滯、跌仆外傷也可引起脊部督脈氣滯血瘀。氣滯血瘀，則氣血不通，致筋脈失養，衛外不固，使抵抗外邪能力下降，從而使外邪乘虛而入而致脊痹。

可將正氣不足、邪氣侵襲、氣滯血瘀3個方面簡化為“虛、邪、瘀”3個字。三者共存，且相互影響。在脊痹的發生、發展變化過程中，腎氣虧虛、正氣不足使其發病的重要內因，起決定性作用。六淫之邪侵襲是導致脊痹的重要外部因素，血瘀氣滯等不通是其病理關鍵。正因“督脈失養、邪氣侵襲、氣滯血瘀”之“虛、邪、瘀”三者共存，相互影響，“不通”“不榮”并見，形成惡性循環，才導致脊痹錯綜復雜的病機，使脊痹的臨床表現錯綜復雜，變證叢生[4]。

脊痹病位在脊部督脈，涉及腎肝等臟。腎主骨生髓，脊柱骨骼的生長發育取決于腎中精氣的充盈與否。腎中精氣充足則脊柱骨骼發育正常，抗病能力就強，不易受外邪影響，即“正氣存內，邪不可干”。腎中精氣不足，脊柱及督脈失養，六淫之邪乘虛而入，內外合邪，使脊部經脈氣血運行受阻，不通則痛。督脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊強而厥”，督脈“貫脊屬腎”，其為病“脊強反折”，腎虛正氣不足，督脈失養，脊部筋骨受損而發脊痹。脊痹的基本病機是腎督失養，經絡受阻。

2 辨證論治

運用“虛、邪、瘀”辨證論治體系[3-5]，治療脊痹應以補腎壯督、祛邪化瘀為治療原則，在治療過程中要注意“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”，這樣才能逐步打破“虛、邪、瘀”三者之間的雙向惡性循環。婁多峰教授在長期臨床工作中總結出多首治療脊痹療效確切的經驗方[6]。

2.1 補腎壯督 督脈“貫脊屬腎”。腎主骨生髓，腎中精氣不足，骨髓空虛，督脈失養，則可見脊部酸困僵痛，軟弱無力，形體消瘦等表現。正因腎主督脈，督脈失養，“不榮則痛”。故婁多峰教授以補腎壯督、活血通絡為則。方用腎痹湯加減[7]。藥用金毛狗脊30 g，熟地黃 20 g，制何首烏20 g，丹參 20 g，淫羊藿20 g，川續斷 20 g，桑寄生20 g，地龍 15 g，杜仲15 g，川芎12 g，紅花12 g，菝葜30 g。若真陰不足，虛火上炎者，加麥門冬、女貞子；氣虛者，加黃芪、白術；寒勝者，加制川烏頭、制草烏頭；痛甚者，加威靈仙、白花蛇舌草、炒穿山甲。

2.2 祛邪通絡 風寒濕邪由腠理而入，經輸不利，氣血阻滯脊部脈絡，不通則痛，從而出現脊部疼痛，活動受限等表現。督脈總督一身之陽脈，為陽脈之海，易受邪氣侵襲，故婁多峰教授以祛風除濕、疏督通絡、活血止痛為則。方用強脊寧一號方加減[7]。藥用獨活 12 g，威靈仙 10 g，地風 10 g，木瓜 10 g，千年健 10 g，白芍 20 g，生地 20 g，川牛膝 10 g，丹參20 g，薏苡仁20 g，香附15 g，甘草9 g。若體質虛者，加黃芪；瘀血明顯者，加制乳香、制沒藥；痛甚者，加烏梢蛇、全蝎。

2.3 行氣活血 腎陽不足或七情、外傷勞損，阻滯督脈，氣血運行不暢而出現脊部刺痛，活動不利，疼痛拒按。治療以活血化瘀、行氣止痛為則。方用化瘀通痹湯加減[7]。丹參30 g，透骨草30 g，雞血藤21 g，當歸18 g，制沒藥9 g，制乳香9 g，香附12 g，延胡索12 g。若寒勝者，加桂枝、細辛；熱勝者，加敗醬草，牡丹皮；血虛者，加制何首烏、熟地黃；痛甚者，加炒穿山甲、烏梢蛇、全蝎。

3 雜合以治

雜合以治，即綜合治療。婁多峰教授指出，脊痹是一種常見的、頑固的、致殘率較高的風濕病，因其具有多種發病因素、病變可累及全身多個部位、具有比較復雜的病理屬性，臨床治療時，僅用某一方一藥或某一治療方法，很難取得滿意效果，所以在治療脊痹時要強調綜合治療。即在生物-心理-現代醫學模式的框架內，為患者制定出一套科學、合理的全方位綜合治療方案。具體來說，就是針對脊痹病因病機復雜的特點，運用多種不同的治療方法，進行雜合以治。這就要求從整體、全程上把握疾病的變化，站在一定的高度，把各種有效的治療方法有機地聯系起來，進行全面治療。婁多峰教授還指出，針對綜合治療這一原則，應與“辨證論治”重視。在制定治療方案時，要處理好標與本、治與防、動與靜、局部與整體、住院治療與家庭治療等幾對關系；同時要充分考慮患者對治療的承受能力及治療中的個體化問題；要積極調動患者的潛能。在確定治療目的時，醫生還考慮到疾病的性質、患者的意愿以及社會經濟因素等。其具體治療方法包括：病情教育、西醫辨病治療、中醫辨證治療、物理療法、功能康復鍛煉等。多種治療方法應有機結合，不能偏廢。因為上述多種治療方法中任何一種，都可能在治療脊痹時取得一定的效果，同時也應明確不管如何先進的治療方法，在治療過程中也會對部分脊痹患者無效。這正是婁多峰教授強調脊痹需要雜合以治的依據。當然，雜合以治不是盲目的將多種治療方法胡亂疊加，越多越好，而是要綜合分析患者具體病情，合理選用，為脊痹患者制定出高度個體化的“綜合治療方案”。

4 重預防調護

脊痹是一種慢性疾病，病程長，易反復發作，在積極正確治療脊痹的同時，必須重視護理在治療過程中所起的作用，方能取得更好的療效。對脊痹患者既要做好藥物護理、綜合治療護理外，還要做好情志護理、姿態護理、功能鍛煉護理。

4.1 情志護理 脊痹的發病人群多為青少年，該階段患者的心理發育尚未成熟，加之脊痹病程較長，易反復發作，重者可能出現不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的心理健康，特別是在疾病的急性發作期，生活不能自理，學習工作無法正常進行時，極易產生悲觀失望情緒，重者可能產生厭世心理，若此時醫務人員沒有及時引導患者，則易加重患者的心理負擔，嚴重影響疾病的正常治療。

4.2 姿態護理 脊痹患者的姿態異常，對患者日后的功能康復、工作和生活都會產生較大的影響。姿態護理的重點是糾正患者的不良生活習慣，改變不良姿態、體位，有利于今后功能的康復。

4.3 功能鍛煉護理 脊痹病患者進行康復鍛煉，主要目的是通過主動功能鍛煉的方式改善患肢功能，阻止肌肉萎縮，盡量避免出現關節強直攣縮。即“以動防殘”。另外，主動鍛煉還能改善體質，增強患者的治療信心，增強治療的依從性。

脊痹患者的功能鍛煉，不能操之過急，更不可超過自己的耐受能力，要根據患者的病情、體質，量力而行。活動量要循序漸進，逐步增加，若一開始活動量過大，或活動幅度過大，不僅起不到鍛煉的作用，反而容易造成新的筋骨關節損傷，甚至加重病情。循序漸進，持之以恒，是功能鍛煉的基本原則。

5 病案舉例

患者男性，13歲，初診：2011年10月24日。間斷腰背僵痛不適2 a加重3月。2009年底因久坐受涼出現腰背部僵痛不適，夜間及晨起時明顯，活動后略輕，初未重視，之后逐步加重。于2011年春至鄭州市某醫院診為“幼年強直性脊柱炎”，給以藥物口服，配以“益賽普”肌肉注射兩月余，癥狀減輕后停藥。近3個月無誘因上癥加重，在附近醫院給予“塞來昔布、金烏骨通膠囊”口服，效果不理想。來診時癥見：腰背僵痛不適，夜間及晨起時明顯，活動后減輕，伴乏力，怕風怕冷，口干，飲食可，睡眠一般，大小便正常。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。專科檢查：枕墻距1cm，指地距約10 cm，臀地距約20 cm，骶髂關節計算機斷層掃描（CT）片（2011年10月17日）：雙側骶髂關節間隙狹窄，關節面侵蝕樣破壞伴硬化。西醫診斷：強直性脊柱炎；中醫診斷：脊痹，證屬腎督虧虛。治宜補腎壯督，活血通絡。方以腎痹湯加減：淫羊藿30 g，熟地黃20 g，桑寄生30 g，金毛狗脊30 g，制何首烏 20 g，川續斷 20 g，丹參 20 g，杜仲20 g，紅花 12 g，川芎 15 g，地龍 12 g，甘草 9 g。30劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。2診（2012年2月9日）：服上藥后脊背僵痛癥狀減輕，無其他不適癥狀，繼服上方，堅持功能鍛煉。3診（2012年6月28日）：訴癥狀明顯減輕，因上學服用中藥不方便，暫停中草藥，給予中成藥：骨痹舒片，每日3次，每次8片；瘀痹平片（院內制劑），每日3次，每次4片。4診（2012年9月10日）：癥狀基本消失，近1個月未服藥，病情未復發。

按：中醫學認為，脊痹的發病以腎氣不足，督脈失養為內因；外邪侵襲是其外因；血瘀不通即為病理產物，亦可作為病因引發脊痹。《素問·玉機真臟論》曰：“冬脈者，腎也，冬脈太過則令人解，脊脈痛而少氣不欲言。”指出本病的發生與腎臟密切相關。婁多峰教授認為，本例患者，年未二八，腎氣未充，加之先天虛弱，稟賦不足，督脈失養，是其發病之本，又因久坐受涼，正虛邪侵，阻滯經脈，出現腰背僵痛不適，“虛邪瘀”三者并存，以腎虛為本，故治療時以補腎壯督為主，活血通絡為輔。方解：方中桑寄生補肝腎，強筋骨，祛風濕，為君藥。何首烏、熟地黃滋補肝腎、益精填髓；淫羊藿、杜仲、川續斷、狗脊溫補肝腎，共為臣藥，助桑寄生補益肝腎之力。痹為頑疾，久病必瘀，故佐以丹參、地龍、川芎、紅花以活血化瘀，通經活絡止痛；菝葜祛風除濕，健脾和胃兼有補肝腎作用，強筋壯骨之功。本方以滋補肝腎扶正為主，兼顧化瘀、祛邪。諸藥相伍，使肝腎強健，正氣恢復，邪瘀漸去，痹痛得以緩解。

6 小結

脊痹在臨床上為多發病、常見病。歷代醫家對脊痹的論治較多，但由于脊痹病程較長，易反復發作，且病因病機復雜，證候多樣，辨證相對較為困難，治療比較棘手。因而出現臨床上對脊痹的論治意見不統一，針對性差。古代醫家在中醫基礎理論指導下，多運用臟腑、病因、八綱、衛氣營血等辨證方法，對脊痹的論治也取得了一定的療效，因每位醫家對脊痹病因病機認識不同，治療上各有側重，因而沒有形成完整系統的治療脊痹之經驗。

婁多峰教授通過對脊痹數十年的臨床研究和實踐，指出脊痹的病因主要包括3個方面，1）虛：先天稟賦不足、病后、產后。2）邪：七情、六淫、外傷、飲食失宜、勞逸失度。3）瘀：痰濁瘀血。引起脊痹的病機在于正氣與邪氣的相互作用的結果，正不勝邪而出現脈絡痹阻、氣血不通。正氣決定脊痹發病的內在因素，邪氣是脊痹發病的重要條件，氣血不通是脊痹發病的病理關鍵[8]。運用“虛、邪、瘀”理論對脊痹進行辨證論治，療效明顯。“虛、邪、瘀”三者不僅是脊痹發生、發展、變化的基本病因病機，又是脊痹臨床最基本的證候類型，婁多峰教授治療脊痹以此作為辨證綱領，抓住主要矛盾，針對不同發展時期之“虛、邪、瘀”的程度，分別采用補腎壯督、祛邪通絡、行氣活血等治則，并強調在治療過程中要注意“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”[9-11]。

婁多峰教授同時強調對脊痹的治療應長期堅持、雜合以治，重視“治未病”和功能鍛煉[12-13]，重視虛邪瘀調護，即扶正調護、避邪調護、防瘀調護，能夠抓住主要矛盾和問題進行調攝護理，指導患者的情志護理、姿勢護理及功能鍛煉護理等。促進患者康復，提高生活質量[14-16]。在用藥特色、診治思路等方面，婁多峰教授有獨特的見解：祛邪、活血的同時，勿忘益氣養血；正氣尚可，宜大劑祛邪；辨證準確，效方則守[17-18]。

采用“虛、邪、瘀”辨證方法綜合治療脊痹，是婁多峰教授的獨到經驗，簡明實用，療效明顯，值得進一步繼承和挖掘。