基于“不溫則痛”桂枝湯加減治療頑固性痛痹理論探討

署文杰，王玉慶，孫西慶

（1．山東中醫藥大學附屬醫院腦病科，濟南 250014；2．濟南市第三人民醫院胸外科，濟南 250132）

所謂痹者，閉塞不通也。其中，風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。臨床上最常見的是痛痹。中醫理論認為，痛痹者，寒氣盛也。寒性收引，致氣血閉塞不通，不通則痛。亦可因氣血虧損，肝腎不足，臟腑功能失調致血脈不充，不榮則痛。導師孫西慶教授據臨床經驗，提出“不溫則痛”，機體陽氣不振，脾腎陽虛，肢體失卻溫煦，臨床見病程纏綿，經久不愈。臨證以桂枝湯加溫腎陽藥物取得較好效果，減輕了患者痛苦。筆者擬對其進行理論探討，以期裨益于臨床。

1 歷代醫家對痹病的認識

痹病一詞，首見于宋代竇材所注《扁鵲心書·痹病》，認為：“風寒濕氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也。方書謂之白虎歷節風?！睔v代論著亦有記載，其中《素問·痹論篇》云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄吨T病源候論·風痹候》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也?！本J為風寒濕為痹病致病之因。《金匱翼·痹證統論》說：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少、陰氣多也。夫宜通而塞則為痛，痹之有痛，以寒氣入經而稽遲，注而不行也?！薄端貑枴みz篇·刺法論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴そ浢}別論》云：“當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”其中，痛痹為寒邪偏勝，究其本質系營衛空虛，腠理不密，寒邪入中，阻礙氣血運行，筋脈痹閉而成。其中歷時較長，反復發作，頑固不愈者稱之“頑痹”。頑痹多病程纏綿，反復發作，大多經長期西藥治療，患者體質日虧，正氣日虛，邪氣又極易入侵，形成正虛邪盛局面，往往久治難愈。井慶彥[1]認為痛痹之人首先出現身體的虛象，此虛主要是陽氣的虛弱。陽氣虛即人體腎陽虛而感外寒，故當用溫陽散寒而入腎經的藥物，從根本上祛除寒邪。朱良春認為頑痹的發生與衛陽空虛，屏障失固，病邪趁虛而入有關，而“衛出下焦”，認為痹癥發生與腎督陽氣虧虛有關[2]。治療頑痹首重益腎壯督，而益腎壯督首重溫陽，常謂“陽衰一分，則病進一分，陽復一分，則邪祛一分”[3]。

2 不溫則痛理論提出

不溫則痛理論的提出是基于“陽氣主導論”[4]和“氣一元論”[5-6]的啟發：“有陽則熱，無陽則寒。”

2.1 歷代醫家對陰陽認識 陰陽學說最早記載于《周易》，《周易》中的乾、坤分別代表了陽與陰，乾由純六陽爻組成，故為至陽，其性純陽剛健，乃天元之始，萬物之父[7]。《黃帝內經》作為古典中醫典籍對人體陽氣的闡述最為系統和深刻。《黃帝內經》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”《素問·生氣通天論篇》曰：“陰陽之要，陽密乃固?！薄瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸吧圃\者，察色按脈，先別陰陽。”《素問·上古天真論》曰：“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞?！薄鹅`樞·邪客》曰：“治之奈何?伯高曰：補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪。”《黃帝內經》中“治病求本，本于陰陽”理論，治療上從陰陽平衡入手，以扶陽補腎、引火歸元為治療大法。

陽氣在人體內以多種形式存在，如行于體表為衛氣，在體內分屬各臟腑為各臟腑之陽氣?！毒霸廊珪分赋觯骸懊T為元氣之根……五臟之陽氣，非此不能發”。在生理上，陽氣的主導作用在于維系生命、司生長、化收藏的氣化活動，陽氣“出上竅”“發腠理”“實四肢”，以升降出入為運動方式。其中腎陽為人身陽氣之根，如腎陽不足，命門火衰，則衛外之陽氣不固，易感寒邪；陽氣不振，則驅寒無力，易致寒凝。《扁鵲心書》云：“為醫者，要知保扶陽氣為本。人至晚年，陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動作艱難。蓋人有一息氣在則不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死。人于無病時，常灸關元、氣海、命關、中脘，更服保元丹、保命延壽丹，雖未得長生，亦可保百余年壽矣。”《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！蹦昀详枤馓澨?，氣血匱乏，營衛運行失常，經絡滯澀。

2.2 太陽為開理論 現代醫家多用太陽為開理論論治疑難雜癥?！端貑枴り庩栯x合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！碧枔沃梭w防御、主持體表的氣化功能，這些功能都是太陽敷暢陽氣、太陽為開功能的體現。太陽為人體之表，外邪侵襲，先犯太陽，致太陽經氣郁滯。因此，舒暢太陽經氣是治療外感病的重要手段?！秱摗分杏绕渲匾曁枮殚_學術思想。張仲景創六經學說，不獨論治傷寒，亦通論雜病，后世亦有“六經鈐百病”之說，張介賓說：“經脈者，臟腑之枝葉，臟腑者，經絡之根本。宜以汗法為主，使太陽經氣舒暢，此法不單符合太陽為開的學術思想，亦符合《黃帝內經》所言“其在皮者，汗而發之。”“有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”。陽氣有溫養內外全身組織臟器，從而達到內致臟腑，外致筋脈的功能和諧，氣血暢順，骨髓堅固，使氣平和，陽氣固密，才能維持人體相對平衡協調。故《黃帝內經》曰：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故。”明·吳崑言：“太陽在表，敷暢陽氣”，陽氣布散、全身經脈通暢調和，猶如張仲景所云：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散?！?/p>

2.3 扶陽學說 “火神派”祖師鄭欽安，在繼承中醫學和總結前人經驗基礎上，結合自己多年的臨床實踐，創立了“萬病皆損一元陽氣”、“治病重在扶陽”學術思想，成為“扶陽學說”的核心理論。其認為，“天一生水，在人身為腎，一點真陽，含二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也?！彼?，對陰陽兩者而言，陽起主導，陽能生陰。鄭欽安的秘訣是：“無論一切上中下諸病，不同男女老幼，但見舌青、滿口津液、脈息無神，其人安靜、唇口淡白、口不渴、即渴而喜熱飲，二便自利。即外觀大熱、身痛頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上（即腎陽）治之、百發百中。”張景岳亦說：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”?！毒霸廊珪髦忆洝り庩柶分姓f：“凡欲保生重命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也?！薄暗郎庩枺粴?，火為水之主，水即火之源，水火原不相離也”。張景岳指出真陽為人之大寶，十分重視陰陽和調，遣方用藥以溫補為主。

3 桂枝湯研究

《傷寒論》中桂枝湯是調和營衛的代表方，太陽主表，抗御病邪而為六經之藩籬。若風邪傷于衛表，衛有風邪而強，營陰泄弱而外越，營衛不和，乃致以上諸癥，以桂枝湯解肌祛風，調和營衛。衛分強，則用桂枝、生姜以發之；營分弱，則用芍藥、大棗以補之。甘草可調和陰陽，合桂枝生姜則辛甘發散衛陽，合芍藥大棗則酸甘化生營陰。全方配伍精當，外能散風邪、調營衛，內能調氣血、和脾胃，歸根到底是在調和陰陽，經加減化裁能廣泛運用于臨床各科，以期“陰平陽秘，精神乃治”。歷代醫家稱譽此方為張仲景“群方之冠”。正如徐彬所說“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽。”營衛既是氣血功能的表現，又是氣血本身形質的體現。

《黃帝內經》和《難經》中指出營衛失調與痹癥、驚恐、心系疾患、筋骨不利、麻木、偏枯、腸覃、癰疽、失眠等有密切聯系。吳德鴻等[8]認為在臨床上應把握住營衛失和是風濕痹病發病的主要病因。《靈樞·營衛生會篇》云：“營出于中焦，衛出于下焦?！碧崾緺I衛的生成與下焦腎氣相關。郝萬山認為：“太陽之經的陽氣化生于下焦，補充于中焦，宣發于上焦。桂枝湯中君藥桂枝，能溫通上下內外，透徹皮毛，上焦心陽、中焦脾陽、下焦腎陽皆能得其溫化以復陽氣，衛陽通督與腎，故桂枝湯能壯督陽；桂枝溫脾陽、通血脈、化氣?！鼻宕绿摴日摴鹬疲骸皬钠⑽敢赃_營衛，周行一身……故無論內傷外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此權衡變化而推而廣之，則全論諸方之法，皆可一意貫之，而治之之法，亦不外乎此矣?！盵9]

4 小結

總之，痹證之所成乃內外之病因兼夾為患，而“正氣存內，邪不可干”，只有顧護好一身之正氣，才能做到對證用藥；而陽氣為人一身之根本[10]。陽氣充沛則經筋柔韌靈活，陽氣虛弱則經筋拘急痙攣。痹證主要表現為關節肌肉屈伸不利，而四肢作為陽氣最為充盛之地，亦是陽氣激發的起始之位，是陽氣的本始所在。因此，四肢部位的經筋運動屈伸功能必然和陽氣有著密切的聯系。陽氣虛弱不足則經筋的屈伸運動表現為拘急痙攣[11]。另外，痹證發病時間長，反復治療中陽氣亦有虧虛，正所謂“有陽則熱，無陽則寒”，加之風寒濕邪從外侵犯，太陽經氣受累，營衛失調。營衛之氣出于下焦腎氣，而腎陽為一身陽氣之本。導師基于陽氣主導論“和”氣一元論"思想結合多年臨床經驗提出“不溫則痛”。臨證以桂枝湯加減在外舒暢太陽經氣，調和營衛，在內溫補腎中陽氣，調和陰陽，往往取得意想不到的臨床效果。