FS-LASIK兩種光學區直徑術后視覺質量的比較

趙 艷，孫西宇，王曉睿，申 笛，韋 偉

0引言

準分子激光原位角膜磨鑲術(laser-assistedinsitukeratomileusis,LASIK)通過激光切削基質床改變角膜組織形態致術后角膜像差變化，因此，術后與高階像差相關的視物重影、眩光等視覺癥狀會降低患者滿意度[1]。WaveLight? EX500準分子激光系統應用獨特的眼球追蹤技術、更快的切削速度，與FS200聯合可使手術效果更加穩定可靠，從而減少視覺質量癥狀[2]。LASIK術后視覺質量的相關研究認為，較大光學區直徑可減少視覺癥狀，但即使采用較大光學區，仍然有術后視覺質量主訴[3-4]。從安全角度來講，激光切削角膜基質組織時，在屈光度一定的條件下，光學區直徑越大，激光切削角膜越深，剩余基質床厚度越少，術后發生角膜擴張的可能性越大；減小光學區直徑可節約角膜組織，將有益于角膜較薄或度數偏高的近視患者[5]。因此，本研究旨在應用上述行FS-LASIK手術比較預設6.0mm及6.5mm兩種常用光學區直徑大小對術后患者視覺質量的影響，為進一步提高手術安全性及視覺質量提供參考。

表1不同光學區切削直徑組患者術前基線資料

組別眼數年齡(歲)裸眼視力矯正視力球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)CCT(μm)眼壓(mmHg)暗瞳孔直徑(mm)6.0mm組2425.33±5.961.05±0.210.01±0.03-5.90±1.69-0.69±0.43-6.25±1.73552.25±29.8315.54±2.006.47±0.536.5mm組2625.77±7.541.12±0.200.00±0.00-5.39±1.51-0.49±0.47-5.64±1.63550.62±32.7916.15±1.976.45±0.56 t-0.159-1.1201.446-1.133-1.538-1.2860.184-1.0890.105P0.880.270.160.260.130.210.860.280.92

組別眼數總高階像差球差彗差三葉草差6.0mm組240.125±0.0560.022±0.0130.044±0.0320.068±0.0436.5mm組260.121±0.0920.019±0.0110.031±0.0200.072±0.056 t0.1760.8251.779-0.307P0.860.410.080.76

1對象和方法

1.1對象選取2017-10/2018-06在我院激光近視治療中心行FS-LASIK手術的近視患者25例50眼，男15例30眼，女10例20眼，年齡18～42(平均25.64±6.58)歲。術前等效球鏡度(SE)-3.50～-9.75(平均-5.93±1.69) D，中央角膜厚度(CCT)501～623(平均551.40±31.10)μm。術前經過嚴格的屈光術前篩查，術前隨機預設置患者雙眼光學區切削直徑6.0mm或6.5mm，并按光學區直徑分為兩組，其中6.0mm組12例24眼，6.5mm組13例26眼。本研究內容符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學標準，并且經西安市第一醫院倫理委員會批準。所有入選患者均自愿參與本研究，告知患者本研究的目的和意義，并簽署書面知情同意書。兩組患者一般資料比較結果見表1。

1.2方法常規術前準備，消毒鋪巾、表面麻醉后開瞼器開瞼，應用飛秒激光系統吸附固定眼球制作角膜瓣，預設制瓣參數如下：角膜瓣厚度110μm，角膜瓣直徑8.5mm，上方70°角膜瓣，其它參數按默認值。掀開角膜瓣后用準分子激光按預設光學區直徑6.0mm或6.5mm作基質層切削，過渡區1.25mm。激光切削完畢后用平衡鹽溶液沖洗角膜瓣下碎屑，角膜瓣復位。術后給予所有患者5g/L左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、1g/L玻璃酸鈉滴眼液、1g/L氟米龍滴眼液，每天4次，連續使用1wk；1wk后常規應用1g/L玻璃酸鈉滴眼液4次/d、維生素A棕櫚眼用凝膠 2次/d，持續使用3mo。

1.2.1 Sirius三維眼前節分析系統在暗室環境中模擬0.04Lx光照測量暗視瞳孔大小，并對每位患者獲取3、5、7mm瞳孔直徑下的角膜高階像差，包括總高階像差、球差、彗差、三葉草差。

1.2.2 OQASⅡ視覺質量分析系統(1)客觀散射指數(OSI)：反映全眼屈光介質的透明度和各界面的光滑度，正常眼一般低于2.0，散射可影響視覺質量；(2)調制傳遞函數截止空間頻率(MTF cut off，單位c/deg)：代表分辨率極限，正常值≥30c/deg，該值越高，表明視覺質量越好；(3)斯特列爾比值(SR)：反映了光學系統像差對所成像的中心點光強度的影響，值在0～1之間，值越大，視覺質量越好；(4)模擬對比度視力：雙通道客觀視覺質量分析系統測得三種對比度下的視力(OV100%、OV20%、OV9%)[6]。

1.2.3 OSDI主觀視覺質量問卷調查包括眼部癥狀、視覺功能、環境觸發因素三個方面，共 12 項，每項根據癥狀發生的時間對應4、3、2、1、0分，OSDI分值=(12項總分×25)/回答題目個數。最后評分為 0～100 分。

2結果

2.1兩種光學區直徑 FS-LASIK術后 3mo客觀視覺質量的比較術后3mo，3mm瞳孔直徑下兩組總高階像差、球差、彗差、三葉草差比較差異無統計學意義(均P>0.05，表2)；5mm瞳孔直徑下，兩組總高階像差、彗差及三葉草差比較差異無統計學意義(均P>0.05，表3)，球差比較差異有統計學意義(P<0.05)；7mm瞳孔直徑下，兩組患者彗差、三葉草差比較差異無統計學意義(均P>0.05)，總高階像差、球差比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。兩組患者的OQAS客觀視覺質量各項參數包括OSI、MTF截止頻率、SR及不同模擬對比度視力比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

2.2兩種光學區直徑 FS-LASIK術后3mo主觀視覺質量的比較OSDI問卷調查評分術前6.0mm組為15.03±19.24分，6.5mm組為8.39±10.15分，兩組差異無統計學意義(t=1.451，P>0.05)；術后3mo， 6.0mm組為15.50±12.22分，6.5mm組為10.71±7.76分，兩組差異無統計學意義(t=1.132，P>0.05)。

組別眼數總高階像差球差彗差三葉草差6.0mm組240.480±0.1490.283±0.1040.281±0.1540.124±0.1546.5mm組260.413±0.1380.182±0.0490.246±0.1410.162±0.094 t1.6484.3350.841-1.438P0.11<0.010.400.16

組別眼數總高階像差球差彗差三葉草差6.0mm組242.322±0.5211.872±0.3900.895±0.4940.405±0.2226.5mm組261.748±0.5441.327±0.2920.690±0.3550.407±0.356 t3.8065.6151.694-0.027P<0.01<0.010.100.98

組別眼數OSIMTFcutoff(c/deg)SROV100%OV20%OV9%6.0mm組240.84±0.4834.75±7.970.19±0.061.18±0.280.83±0.250.51±0.196.5mm組260.79±0.4334.64±9.520.20±0.061.16±0.320.82±0.260.52±0.18 t0.3820.041-0.6500.2450.033-0.136P0.700.970.520.810.970.89

注：OSI:客觀散射指數；MTF cut off:調制傳遞函數截止空間頻率；SR: 斯特列爾比值；OV100%、OV20%、OV9%: 三種對比度下的視力。

3討論

準分子激光手術對于矯正近視的有效性，安全性及可預測性已經得到了多方面的證實和肯定，但術后存在的眩光、光暈、夜間視力不佳等視覺癥狀仍是困擾患者和手術醫生的問題。既往有研究認為暗瞳孔直徑大小影響術后視覺質量[4,7]，為避免研究對象瞳孔的個體差異以及傳統檢查測量瞳孔數據的準確性對本次研究結果的影響，我們術前采用Sirius三維眼前節分析系統在暗室環境中模擬0.04Lx光照測量暗視瞳孔大小，分析兩組暗室瞳孔直徑無統計學差異，因此，本研究中排除了暗瞳孔直徑大小對評估術后視覺質量的影響。既往研究認為，小光學區切削直徑會分散邊緣光線，從而可能產生暗光線環境下的像差，增加光學區切削直徑可減少視覺癥狀，但是較大的光學區設計就意味著會消耗更多的角膜基質，會對術后角膜生物力學的穩定性產生更大的影響，并且即使采用大于6.5mm的光學區直徑設計，臨床中仍有夜間眩光或光暈等視覺癥狀，因此一些手術醫生不建議采用大于瞳孔直徑的光學切削區直徑[7]。另外從角膜知覺恢復角度來看，較小光學區切削直徑有助于術后角膜知覺的恢復[8]。隨著虹膜識別、瞳孔跟蹤、Kappa角調整等技術的發展和應用臨床，目前激光切削的精確度和以視軸為中心定位的準確度大大提高，手術的個性化發展使得人們對術后的視覺質量更加重視，因此，本研究旨在比較使用準分子激光在 custom Q 模式下完成瞳孔、旋轉補償等跟蹤，Kappa角調整70%后，采用主客觀方法評價在相同暗室瞳孔直徑下6.0mm和6.5mm兩種的光學區直徑設計對術后患者視覺質量影響，從而為個性化手術參數設計提供參考。

評價視覺質量的方法主要有主觀方法和客觀方法，主觀方法包括視力、對比敏感度、對比度視力等視功能相關參數，以及視功能相關的調查問卷，客觀方法包括波前像差檢查和雙通道客觀視覺質量分析[9]。視覺質量相關的問卷調查有很多，OSDI問卷調查表與國家眼科研究所視覺功能問卷(NEI VFQ-25)、McMonnies干眼調查問卷、 SF-12健康狀態問卷相比，從視覺相關功能、眼表癥狀和環境誘發這三個層面能夠真實、有效的評估干眼疾病(正常、輕中度、中度)和視覺相關功能，有助于評估部分患者出現的因干眼引起的視力波動而導致的視覺質量癥狀[10]。本研究中，我們隨機分配患者設置雙眼相同大小的光學區切削直徑，術后3mo兩組患者主觀OSDI問卷評分無統計學差異，表明采用不同光學切削區直徑行LASIK手術并不會影響術后患者主觀干眼相關視覺質量。

LASIK手術可改變角膜的原始形態導致外力和眼內壓的動態平衡發生改變，這一改變將不可避免的產生眼的高階像差，從而降低患者術后視覺質量，如夜間視力下降、眩光、光暈、星芒等[11]。Sirius三維眼前節分析系統是基于Scheimpflug裂隙掃描和Placido盤圖像的地形圖系統，不但可獲得良好的角膜地形圖信息，還可模擬不同光照強度下測量瞳孔大小以及獲得不同瞳孔直徑下的角膜高階像差，因此可以評估術后患者在白天或夜間不同光線環境的像差變化[12]。有研究對比了不同手術方式的不同光學區對術后高階像差的影響，李瀏洋等[13]比較了6.5mm和6.0mm光學區SMILE(femtosecond small incision lenticule extraction)術后5mm瞳孔直徑的全眼高階像差，結果表明6.0mm光學區的高階像差尤其是球差明顯高于6.5mm組，這與本研究結果相近。Seo等[14]應用WaveScan?比較了6.0mm和6.5mm光學區LASEK術后高階像差，術后3mo時，6.0mm暗瞳孔直徑下，高階像差均方根值在6.5mm光學區(0.41±0.14)小于常規6.0mm光學區(0.61±0.68)，兩組的彗差有明顯統計學差異，而本研究結果顯示兩組在7mm瞳孔直徑下僅總高階像差與球差有統計學差異，兩組彗差無統計學差異，這可能與WaveLight? EX500準分子激光系統應用獨特的眼球追蹤技術以及像差檢查設備不同有關。上述研究為大瞳孔直徑下的像差參數評估視覺質量，而本研究比較了6.0mm和6.5mm光學區LASIK術后3、5、7mm不同瞳孔直徑下的高階像差，結果說明，術后3mo時，6.5mm組與6.0mm組相比，3mm瞳孔下產生的角膜高階像差無差異，提示兩種光學區直徑術后在白天環境下對像差產生無明顯影響；在5、7mm瞳孔直徑狀態下，6.5mm光學區直徑的高階像差雖然較小，但即使選擇較大光學區，術后高階像差小的患者仍有視覺抱怨，這可能與眼內散射或中樞對像差的處理能力有關。Pop等[3]研究結果顯示，光學區切削直徑大小在術后3mo并非夜間視覺癥狀的影響因素，我們認為單一評估高階像差的大小并不能完全反映患者視覺質量優劣，因此我們結合主觀視覺質量問卷評分，進一步研究了客觀視覺質量相關指標來闡述。

既往關于角膜屈光術后視覺質量的研究多從眼像差的角度進行研究，目前的像差檢測設備無法考慮人眼衍射和散射，這將會使視覺質量的評估不夠全面，不能反映散射和衍射對人眼視覺質量的影響。OQAS是基于雙通道原理通過系統記錄的視網膜圖像結果，通過點擴散函數(point spread function，PSF)、調制傳遞函數(modulate transfer function，MTF)兩種參數函數，分析光學因素對成像質量的影響，以上兩種函數可以呈現物與像在不同空間頻率下的差異性對比度來實現，可客觀評估視覺質量并且可以定量分析[15]。OQAS改善了低階像差的問題，記錄和分析高階像差和散射、衍射對視覺質量的作用，可以根據所測得的參數來分析飛秒激光LASIK治療近視的視覺治療效果[16]。既往研究結合主觀視力、問卷、像差、客觀視覺質量評價的研究相對較少，我們通過FS200聯合EX500手術平臺系統術前設置6.0mm及6.5mm兩種常用光學區直徑，在術后3mo比較了患者的OSDI評分評估主觀視覺質量以及OQAS視覺質量分析儀各項指標評估客觀視覺質量，結果進一步證實，術前設置兩種光學區直徑均可達到良好的術后視覺質量。

綜上所述，LASIK手術改變角膜原有形態，產生高階像差不可避免，行FS-LASIK手術不僅能為患者帶來良好的術后裸眼視力，而且采用6.0mm或6.5mm光學切削區直徑均可達到良好的術后視覺質量，因此，對于角膜薄的患者，可選擇6.0mm光學區切削直徑保證角膜安全性的同時達到良好的視覺質量。