第三人傷害下工傷醫療費用給付順序

文／謝冠軍 李廣稷

《社會保險法》確立了工傷保險先行支付制度。目前在一些律師、法律工作者間流行著這樣一種觀點：由于第三人原因造成工傷的職工對申請工傷保險先行支付工傷醫療費和要求第三人支付工傷醫療費二者擁有選擇權。這一觀點顯然有違《社會保險法》有關工傷保險先行支付的規定，有必要予以分析澄清。

舍棄第三人 訴求工傷給付

江蘇省淮安某公司職工喬某，2017年7月16日22時45分許，在下班途中被張某撞傷，經交警部門認定張某負該起事故全部責任、喬某不負責任。2017年8月31日，社會保險行政部門認定喬某所受傷害為工傷。2017年9月初，喬某親屬攜相關材料向醫保中心申請工傷醫療費先行支付，醫保中心因其材料不全，拒絕了其申請。喬某親屬遂向法院提起行政訴訟。

《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條第二款規定“職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持。”原告代理人認為，原告完全符合該情形，此時要求工傷保險先行支付工傷醫療費符合規定；同時原告代理人認為此時原告對申請工傷保險先行支付工傷醫療費和要求第三人支付工傷醫療費二者擁有選擇權，既然原告選擇前者，醫保中心應尊重原告的選擇權，履行先行支付工傷醫療費的義務。

醫保中心答辯認為，《社會保險法》第四十二條規定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”因第三人原因造成工傷，其醫療費應由第三人支付，本案中原告應向第三人張某要求賠償其因本次事故產生的醫療費用。如果第三人不支付醫療費用的，須出具具有法律效力的能夠證明第三人不支付的材料，原告的申請材料中并無此種證明。本案開庭前，醫保中心向法院提交了要求本案第三人張某出庭的申請，張某到庭并明確表示愿意承擔自身義務、支付原告的醫療費。因此，喬某并不符合《社會保險法》第四十二條規定的“第三人不支付工傷醫療費用”的情形，其目前無權申請工傷保險先行支付醫療費。

經法官、醫保中心工作人員對工傷保險先行支付制度的剖析，原告在庭審后不久向法院提出了撤訴申請，法院同意了原告的撤訴申請。

工傷醫療費支付順序

從《社會保險法》第四十二條規定來看，對于第三人造成工傷的情形，只有第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，才由工傷保險基金先行支付。據此，在能夠確定第三人的情形下，工傷職工或者其近親屬應首先向第三人主張工傷醫療費用，并且只有在第三人拒絕支付等不予支付情形下，才可以申請工傷保險基金先行支付。

從理論上來說，在第三人造成工傷的情形下，根據自己責任原則，第三人是真正的傷害者，是工傷傷害的第一責任人，應由第三人而不是工傷保險基金承擔賠償責任。在第三人應承擔、能承擔并將實際承擔的情形下，無須也不應由工傷保險基金承擔，這不僅是執行《侵權責任法》的體現，還有利于節約社會成本——相對于工傷職工直接要求第三人賠償即可維護權利，先要求工傷保險基金賠付、再由工傷保險基金向第三人追償程序更為復雜，耗費的社會成本更大。在“第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的”情況下，由工傷保險基金先行支付，從道德的層面來講，基于人道主義，工傷保險基金為工傷職工度過危機、代最終責任主體先行墊付的救助行為，是對符合條件的工傷職工的無責任幫助。因此工傷醫療費的支付，應當遵循先第三人、后工傷保險基金的支付順序。

《社會保險法》第四十二條中的“第三人不支付”應以工傷職工主動且窮盡自身手段、盡最大努力為前提，需要具有法律效力的證據來證明這一點，而絕非工傷職工或其親屬口頭要求第三人支付、第三人口頭回復不支付或者不給予正面回復。實踐中確實有觀點認為，只要第三人口頭拒絕支付，工傷職工或其近親屬憑借第三人拒絕支付的書面意見、錄音視頻資料或者第三方證言，即可要求工傷保險基金先行支付。筆者認為，這一觀點不符合工傷保險先行支付制度的嚴謹性。一方面，在沒有任何壓力的背景下，第三人可能會輕易地拒絕，如此即可要求工傷保險先行支付的話，將會使先行支付變為事實上的直接支付，這不符合先行支付的制度目的。另一方面，工傷職工同時是第三人實施的侵權行為的受害人，每個人是自己權利的最大守護者，如果工傷職工都不積極去維護自己侵權責任法上的權利，侵權責任法的價值將大打折扣。

《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條第二款規定“職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持”是否意味著工傷職工或其近親屬無須向第三人索賠就可以直接要求工傷保險基金先行支付？恐不宜如此理解。從字面含義來看，該條款只是強調沒有對第三人提起訴訟或未獲得民事賠償仍可起訴經辦機構，并沒有說無須要求第三人支付。要求第三人支付與對第三人提起民事訴訟并不相同。此外，該條是針對第三人造成工傷時，工傷保險待遇與侵權賠償關系的處置，不僅涵蓋了工傷醫療費，還包括其他各項工傷保險待遇與侵權損害賠償。對于工傷醫療費用以外的待遇，職工或者其近親屬可以直接要求工傷保險基金支付，但與此同時，其當然可以也必然會就其他侵權損害賠償向第三人索賠，亦即，該條款雖然沒有對此作出明確規定，但民事賠償必然是客觀存在的。由此可見，對于工傷醫療費，該條款雖然沒有要求必須先向第三人賠償，但是該索賠也是客觀存在的。

結合本案，工傷職工及其近親屬既未主動到第三人張某處上門追償，也未向法院對第三人提起民事訴訟，只是口頭、打電話要求賠付，而且第三人并沒有表示拒絕，只是表示現在經濟壓力較大，一時籌不到這么多錢，希望原告能夠給予其一些時間，而且據第三人張某所述，其已經支付了原告醫療費13000元。可見，本案第三人張某愿意承擔自身義務，而且也正為履行這一義務盡力，這種狀況不符合《社會保險法》第四十二條中的“第三人不支付”的情形。

對工傷醫療費支付主體有無選擇權

認為工傷職工或其近親屬擁有申請工傷保險先行支付工傷醫療費和要求第三人支付工傷醫療費的選擇權，很重要的原因是孤立地看待和適用《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第八條第二款的規定，沒有將第八條第二款與《社會保險法》第四十二條作為一個整體綜合考量。

《社會保險法》第四十二條 “第三人不支付工傷醫療費用”中的“不支付”，從主體的角度來分析導致其發生的原因主要有兩種情況：

第三人的原因導致的不支付，這種情況又可分為第三人主觀上的不愿意支付和客觀上的無能力支付。工傷職工的原因導致的不支付，這種情況也可分為工傷職工主觀上的不愿意接受和客觀上的無法接受。前者從過錯的角度來看，不能得到賠付的責任完全在工傷職工自身，不論工傷職工不愿接受的賠付是全部還是部分，都是工傷職工對自身權益的自主處置，有時甚至是為了攫取更大的不當利益；后者主要礙于工傷職工自身一些暫時不可排除的客觀原因，一時無法接受賠付，這種情況在現實中很少，一旦妨礙因素消失，工傷職工便可享受到賠付。從公平的角度衡量，工傷職工自身原因導致的不支付不應納入《社會保險法》第四十二條的“不支付”情形。

如前所述，最高人民法院的司法解釋并沒有規定工傷職工或其近親屬無須向第三人就工傷醫療費索賠。由于向第三人索賠和申請工傷保險基金先行支付存在先后順序，這實際上排除了當事人的自由選擇權。司法解釋第八條第二款中“未對第三人提起民事訴訟”“尚未獲得民事賠償”的情形，主要是針對沒有獲得民事賠償的結果，并沒有涵蓋訴訟程序之前的追責過程，該追責過程非法院管轄事項，最高人民法院也不可能對此進行規范。從理論上來說，在侵權行為導致的工傷情形中，工傷保險對工傷醫療費的給付責任屬于保障性的替代給付責任，只有發生侵權責任的給付不能時才應當支付，從這個角度來說，也不應當賦予當事人自由選擇權。