核電廠程序質量缺陷分析

(福建寧德核電有限公司 福建 寧德 355200)

前言

程序是為保證核電廠生產活動質量的一種有效的控制手段，為指導作業而制定的文件，實現作業的標準化和規范化。它是一種良好的協調手段，它不靠人的治理，對現場問題給予直接解決方案，有助于創造一種依法辦事、秩序井然的氣氛。如果程序出現質量缺陷則會直接導致工作效率、質量的降低。本文旨在分析某核電廠程序質量存在的問題，為后續改進提供輸入。

一、程序文件框架

程序是為確定和實施某一項活動，以滿足管理和操作達到安全質量保證要求所使用的文件。核電廠程序又分為管理程序和技術程序兩大類，程序文件框架見圖1。管理程序描述了管理原則和政策，并指定責任以符合管理流程和活動，管理程序闡明了管理思路及工作方法。技術程序包括在所有工況(情況)下進行生產活動的技術要求、操作步驟和(或)指導說明，技術程序細分為運行技術程序、維修技術程序、技術支持程序。

圖1 程序文件框架

二、程序質量缺陷分析

通過程序自查發現技術程序4641條和管理程序125條缺陷；因為部分程序缺陷涉及到同一份程序，去重后發現一共涉及到的程序有3330份，占公司技術和管理程序的23.9%，詳見表1。反映出公司程序質量還存在較大的提升空間。

表1 發現的程序缺陷情況

(一)技術程序

技術程序自查發現4641條程序缺陷，進一步程序缺陷分析發現技術類缺陷占比75%，主要涉及“執行工序”、“驗收標準”、“風險措施”、“記錄完善”等四個方面，詳見圖2和圖3。

圖2 技術程序缺陷分類

圖3 技術類缺陷的類型

注：技術類指有實質性修改，影響執行效果；描述類指無實質性修改，優化程序結構、勘誤等修改，不影響實際執行。

由上圖2和圖3可知，大量程序存在影響執行效果的技術類缺陷，會直接影響現場活動的質量，需進一步提升程序質量，從而給現場執行人員提供高效的執行文件。保證現場活動能夠一次做好，不留隱患。

執行工序：主要表現在程序工序存在不適用、不清晰、不具體，甚至存在錯誤，給現場執行人員埋下隱患，現場活動質量不可控。

驗收標準：主要表現在程序中驗收標準與上游不一致、驗收標準未給出或不正確、程序中驗收標準前后不一致等。

風險措施：主要表現在風險辨別和風險應對措施存在不足或存在錯誤。風險的控制在于風險的辨識和正確有效的干預。對程序內容和流程分析不夠透徹導致風險分析不充分和對風險認識不夠，給現場活動遺留風險。

記錄完善：主要表現在現場維修活動過程記錄不全面。記錄是維修過程的客觀證據，記錄缺失會導致質量可信度降低，且不便于后續檢修過程的追溯。

1.運行程序

運行程序自查發現2262個程序缺陷，主要程序缺陷分布見圖4。

圖4 運行程序缺陷分布

運行程序缺陷主要表現在在“操作步驟”、“風險措施”、“標準”和“設備編碼”等方面，缺陷占比為73%。

“操作步驟”類程序缺陷占比為21%，主要表現在程序操作步驟缺失、不夠具體或不適用，甚至存在錯誤。目前公司絕大部分運行程序為執行版程序，經過現場完整執行驗證過至少一次，但在操作步驟仍然存在諸多缺陷。操作步驟是運行程序的核心內容，操作步驟的錯誤會導致程序執行結果的不可控，甚至帶來嚴重后果。操作步驟的缺陷應及時予以修改糾正，避免產生實際后果。

“標準”類程序缺陷占比為18%，主要表現在程序中驗收標準與上游不一致、驗收標準未給出或不正確等。標準的錯誤會造成試驗或操作結果誤判，給機組運行帶來隱患。

“風險措施”類程序缺陷占比為18%，主要表現在風險辨別和風險應對措施存在不足或存在錯誤，補充風險提示和風險措施，風險的控制在于風險的辨識和正確有效的干預。對程序內容和流程分析不夠透徹導致風險分析不充分和對風險認識不夠，給現場活動遺留風險。

“設備編碼”類程序缺陷占比為17%，設備編碼是核對工作地點的最終證據，編碼錯誤可能會帶來走錯間隔的風險，需重點關注。

2.維修程序

維修程序自查發現1992程序缺陷，對發現的程序缺陷進一步按專業進行分析如圖5。

圖5 維修專業缺陷數量對比

維修程序主要包含機械、電氣、儀控和服務四個專業，進一步對各專業發現的缺陷分析分類如圖5，維修程序缺陷主要表現在“驗收標準”、“記錄”和“維修工序”等方面，對各專業缺陷分析如圖6所示。

圖6 維修各專業程序缺陷分類

機械專業維修程序缺陷分類：

機械領域維修程序缺陷主要集中在記錄、標準和備件三個方面，總共占到58%。

“記錄”類程序缺陷占比21%，主要表現在程序中需增加檢修數據記錄、完善記錄表格和計量器具的記錄等，對于維修的過程記錄需要完整，特別是關鍵數據。

“標準”類程序缺陷占比為20%，主要表現在標準缺失、與上游文件不一致、標準錯誤等，機械維修標準直接對維修結果判斷產生影響，標準的錯誤容易將設備隱患留到運行狀態。專業需重點關注現場改造或上游文件升版后涉及到的程序標準修改。

“備件”類程序缺陷占比為17%，主要表現在備件編碼錯誤、備件掛接錯誤，存在備件誤用風險，給設備帶來潛在隱患。

電氣專業維修程序缺陷分類：

電氣領域維修程序缺陷主要集中在標準、記錄和維修工序三個方面，總共占到74%。

“標準”類程序缺陷占比為34%，主要表現在標準與上游文件不一致、標準錯誤等。電氣標準可能涉及試驗數據的判定、測量儀表及保護裝置的精度與靈敏度，電氣標準的不準確會影響后續電氣設備正常運行，造成直接或潛在的設備隱患。

“記錄”類程序缺陷占比為21%，主要表現在增加檢修數據記錄、完善記錄表格等，對于維修的過程記錄需要完整，特別是關鍵數據。

“工序”類程序缺陷占比為19%，主要表現在檢修工序的不詳細，優化部分檢修工序。程序是指導現場作業的直接依據，應盡可能細化、具體，不應存在模糊地帶，或憑個人經驗施工的部分。

其他維修程序缺陷分類：

儀控與服務類維修程序缺陷填寫數量較少(136個有效反饋單)，對其分類僅作參考；

3.技術支持程序

技術支持程序自查387個程序缺陷，主要程序缺陷分布如圖7。

圖7 技術支持程序缺陷分類

由圖7可知，技術支持程序缺陷主要表現在“記錄”和“工序”等方面，總共占比70%，“記錄”類缺陷占比38%，主要表現在現場維修活動過程記錄不全面，或完善記錄表格。記錄是維修過程的客觀證據，記錄缺失會導致質量可信度降低，且不便于后續檢修過程的追溯。“工序”類程序缺陷占比38%，主要表現在優化、完善工作工序。

(二)管理程序

管理程序自查發現198條缺陷，對所填報的程序缺陷進行進一步分析，發現體系框架性缺陷較少(2條)，程序內容本身缺陷占88%，主要表現在“程序要求不明確或不合理”、“描述不清晰具體，存在歧義”“程序要求和實際工作執行存愛偏差”，詳見圖8和圖9。

圖8 管理程序缺陷分類

圖9 程序內容類缺陷類型分布

由上可知，管理程序整體質量受控，體系框架性問題較少，但管理程序精益化管理存在不足，存在部分程序描述不清晰、不合理，或程序之間存在沖突。說明程序在編寫、審查和會審存在不足，未能發現程序問題。需要不斷完善管理要求，嚴把程序會審關，并通過程序優化、簡化等一系列工作，精簡和優化管理，促進管理提升。

三、結語

從自查發現的缺陷可以看出程序質量存在較大提升空間，針對上述分析出的缺陷類型，需引起管理者重視。只有針對存在的短板采取實際有效的改進行動才能根除程序缺陷，推動程序質量的逐步完善。針對具體情況有如下建議行動。

提升程序編制人員技術能力：程序是為了規范公司管理、指導具體工作的，其內容必須具備可操作性，易懂易做，并可對影響質量的各個環節實行有效控制。這就要求編制人員不但要具有專業業務基礎，對專業業務流程掌握不夠，程序技術性錯誤較多，又要具備一定的質量管理知識與文件編制技巧。

打通信息反饋壁壘：所謂實踐是檢驗真理的唯一標準，程序中存在的缺陷往往是在使用中發現的。但當發現問題后，往往由于缺少有效的途徑進行信息反饋，而導致了使用中發現的程序缺陷無法及時報告并進行修改。

加強程序定期審查重視度：程序定期審查走形式，未認真審視程序有效性。

實現程序上下游關聯：程序文件框架錯綜復雜，存在相互引用和上下游關系，牽一發而動全身，未能有效識別相關的程序的變更從而導致程序未及時更新。